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一临床表现（第2页）

（二）鉴别诊断

1.神经性贪食：

暴食障碍和神经性贪食一样有反复的暴食发作，但在某些基本方面不同于神经性贪食。在临床表现方面，神经性贪食中所见的反复不恰当的代偿行为（如清除、过度锻炼）在暴食障碍中没有；与有神经性贪食的个体不同，有暴食障碍的个体通常在暴食发作之间，没有影响体重和体型的明显或持续的饮食限制行为，但他们可能报告经常尝试节食。在治疗反应方面，暴食障碍也不同于神经性贪食，与神经性贪食个体相比，暴食障碍个体改善的比例更高。

2.肥胖：

暴食障碍与超重和肥胖有关，但共病暴食障碍的肥胖个体对体重和体型的过度评价水平更高，在进食行为的实验研究中表现出摄入热量更多，同时功能损害更大、生活质量更差、主观痛苦更多以及共病其他精神疾病的比例更高。此外，心理治疗对暴食障碍的疗效更为确切。

3.双相与抑郁障碍：

食欲和体重的增加是抑郁症及双相障碍的非典型特征之一。不管是抑郁发作还是双相障碍的情况下出现的暴食及其他进食紊乱的症状，如果同时符合抑郁发作双相障碍和暴食障碍两种障碍的全部诊断标准，则应给予两种障碍的诊断。

（三）共病

暴食障碍常与一些精神疾病共病，美国一项调查发现，79%的暴食障碍患者存在至少一种精神障碍病史，49%的患者存在至少三种精神障碍终身患病史。最常见的共病是特定恐惧症（37%）、社交恐惧（32%）、单相抑郁（32%）、创伤后应激障碍（26%）和酒精滥用或依赖（21%）。精神疾病的共病与暴食的严重性与肥胖程度无关。

三、治疗和预后

（一）治疗

暴食障碍的治疗一般包括心理治疗和药物治疗。心理治疗是暴食障碍的首选治疗，多种药物在短期内均可帮助暴食障碍患者有效减少暴食，但其中不少药物可引起严重的不良反应。暴食障碍的治疗目标是减少暴食、改变与进食障碍相关的病理心理（psychopathology）、防止体重过度增加或适当减轻体重。

1.心理治疗

心理治疗是暴食障碍治疗中的重要干预方法。一系列随机对照试验及临床实践均显示认知行为治疗（cognitivebehavioraltherapy，CBT）、人际心理治疗（interpersonalpsychotherapy，IPT）、辩证行为治疗（dialecticalbehaviortherapy，DBT）和行为减重治疗（behavioralweightloss，BWL）对暴食障碍有一定的治疗效果。

大量证据支持个体或团体CBT对暴食障碍的行为和心理症状具有疗效。CBT是暴食障碍的心理治疗中研究的最多、疗效得到确定的一种心理治疗。50%暴食症患者通过CBT治疗能达到痊愈，同时存在的进食障碍特定的心理病理也能得到改善（如对体型、体重的过度关注，抑郁，心理社会功能等）。CBT治疗暴食障碍的目标：①初期：建立健康的饮食规则，减少贪食，增加控制感；有条件可以借助于自助手册；②中期；改善对体型、体重、自我控制能力等方面的负性认知，进一步规范巩固健康的饮食模式；对肥胖进行干预，以健康的方式减肥；③后期：处理其他方面的社会心理问题，处理暴食症的促发因素，如负性情绪、负性应激生活事件等，改善人际关系，巩固疗效，预防复发。暴食症的认知行为治疗通常需要20次左右的访谈，每次访谈时间为50～60分钟，每周1～2次，可采取个体治疗或小组治疗的形式，通常认为个体治疗的形式更优。

也有大量证据支持指导式自助CBT（Guideself-helpCBT，CBTgsh）对暴食障碍的疗效，并可作为序贯治疗的起始步骤。大多数CBTgsh治疗使用ChristopherFairburn编写的《战胜暴食》（OveringBingeEating）手册，CBTgsh较适用于不太严重的暴食症患者，如无严重消极情绪、无严重体重和体型的关注。

IPT和DBT也被证明对暴食障碍患者的行为和心理症状有效，可以考虑作为顽固的成年暴食症患者的替代治疗。

对于暴食障碍，无论是短程治疗还是长程治疗，IPT都与CBT有相似的疗效。与CBTgsh和BML相比，IPT可能较适用于具有较重的进食障碍病理学和低自尊的暴食症患者。IPT不仅有助于患者承认并表达被压抑的负性情绪，以至于更好的处理情绪，而非转向食物，也有助于患者发展健康的人际交往技巧和提升积极的自我形象。IPT治疗暴食障碍聚焦于识别和改变导致进食问题发生、发展和持续的人际关系背景。IPT治疗暴食障碍的典型过程是在四到五个月时间内持续15～20次会谈，主要分为三个不同的阶段：在初始阶段确定人际关系的主要问题领域；中间阶段对目标问题领域进行工作，而最后阶段是巩固工作成果并为患者在将来自己工作做准备。

对于治疗暴食障碍共病边缘性人格障碍的患者，DBT是一种可能有效的治疗手段。改良DBT治疗暴食障碍是基于暴食的情绪调节模式，即假设暴食发生在出现不可忍受、无法应对的情绪体验之时。DBT的目标是使暴食障碍患者发展出具有适应性的情绪调节技能并能在日常生活中应用。DBT治疗疗程通常为一年，有四项基本要素，前三项是包含患者在内的治疗活动，即每周与治疗师的会谈，每周在团体中的技巧训练，以及两次会谈期间通过电话进行的技巧指导，第四项要素是治疗团队成员每周一起讨论患者及治疗进展。

低或极低卡路里饮食的BWL可能有助于减轻体重，且通常可减轻暴食症状。大多数暴食障碍患者有超重或肥胖，所以BWL是最常用的治疗之一。BWL通过适当减少卡路里摄入和增加运动强度来减重。但是体重减轻往往不会保持，且减重后再增重可能会伴随暴食模式的复发。

2.药物治疗

多种药物在短期内均可帮助BED患者有效减少暴食，但其中不少药物可引起严重的不良反应。鉴于心理治疗对BED有较好的短期和长期疗效，且安慰剂效应在BED的药物治疗中较为明显，所以心理治疗应作为BED的首选治疗。当BED患者对心理治疗的反应不佳或存在严重的精神科共病时，可考虑加用药物治疗，但应注意预防严重的不良反应。

（1）抗抑郁药：

一系列安慰剂对照研究表明SSRIs（西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、舍曲林）和TCAs（地昔帕明、丙咪嗪）可显著减少BED患者的暴食频率。但在另一项安慰剂对照研究中，由于BED患者对安慰剂反应良好，氟伏沙明并未显示出优于安慰剂的疗效。与BN相似，大多数应用SSRIs治疗BED的研究使用了说明书推荐的最大剂量或接近最大剂量。虽然大多数研究没有报导随访的数据，但提供随访数据的研究显示停药后患者的暴食常常复发。总体来说，抗抑郁药对BED患者的体重减轻并没有显著疗效，仅有一项研究指出舍曲林与安慰剂相比有明显减轻体重的作用。此外，由于SSRIs在其他精神疾病患者中有时会导致体重增加，尤其是长期使用这类药物，所以在临床上应注意监测这一不良反应。

（2）食欲抑制剂：

在一项随机对照研究中西布曲明对暴食和体重的减轻显示出优于安慰剂的疗效。尽管研究显示芬氟拉明和右芬氟拉明也能明显减少暴食频率，但这些药物会引起严重的不良反应，例如患者在用药3个月后发生原发性肺动脉高压的风险可增加23倍。另外，芬氟拉明与苯丁胺合用会增加心脏瓣膜变形和肺动脉高压的风险，因此芬氟拉明已从市场撤离。

（3）抗癫痫药：

有三项研究表明托吡酯有助于BED患者抑制暴食，促进体重减轻。其中一项双盲随机对照研究显示服用托吡酯的BED患者有64%停止了暴食，他们的体重平均减少了5.9kg，这些疗效在随后1年的开放标签研究中大部分都得到了保持。但这项研究的中途退出率很高，只有16%的用药患者坚持了1年，约33%的患者因不能耐受感觉异常、嘴干、认知问题、头痛、头晕、嗜睡、疲劳、消化不良等不良反应而停止了用药。此外，唑尼沙胺在一项治疗BED的开放标签研究中显示了与托吡酯相似的疗效和不良反应。

（4）阿片受体拮抗剂：

在一项对照研究中纳洛酮在减少暴食方面疗效与抗抑郁药相当，但纳洛酮的有效率与安慰剂相比并没有明显不同。其实在许多关于BED的研究中，安慰剂的有效率都很高，所以在评估治疗的有效性时需注意剔除安慰剂效应。

3.心理社会干预联合药物治疗

与单独药物治疗相比，BWL和（或）CBT加用抗抑郁药在大多数BED患者中对抑制暴食并没有显著增效作用。临床试验发现，与单独心理治疗相比，心理治疗合并药物治疗对BED患者可能有附加的体重减轻效果，带来心理获益。澳大利亚和新西兰的治疗指南提出当患者对单独的心理治疗效果不好时，或者患者共病心境障碍，如抑郁时，药物治疗可以作为心理治疗的附加治疗。美国进食障碍临床治疗指南提出，与单独团体行为治疗相比，氟西汀联合团体行为治疗可能无助于停止暴食或减轻体重，但可减轻抑郁症状。

4.未成年暴食障碍患者的药物治疗

由于认知行为治疗对BED的疗效与药物治疗相当，且没有研究检查过药物治疗在未成年BED患者中的有效性，因此在治疗未成年BED患者时应首选心理治疗。另外，SSRIs、托吡酯、奥利司他、阿托西汀对成年BED患者有一定疗效，且已获得美国FDA许可在未成年患者中治疗其他精神疾患，所以在需要用药物治疗未成年BED患者时，可优先考虑应用上述药物。

（二）预后

与体质量指数（BMI）相匹配的对照被试相比，暴食障碍与一系列的功能性后果有关，包括社交角色适应问题、与健康相关的生活质量和生活满意度受损、躯体患病率和死亡率增加、以及增加相关医疗保健的使用。该障碍也可能与体重增加和肥胖的发生风险增加有关。

（亢清陈珏）

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