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四病程和预后（第2页）

单光子发射计算机断层成像术（SPECT）研究发现，神经性厌食患者在发病期多个脑区静息态灌注不足或灌注过度。PET研究显示全脑代谢减退以及皮层尤其是额叶及顶叶皮层糖代谢相对减退，体重恢复后糖代谢恢复正常。也有一些研究报道下额叶皮质及基底核、尾状核代谢增强，而体重恢复后，糖代谢恢复正常。所以上述问题也被认为是营养不良的继发改变。

2.环境因素

（1）社会因素、地域因素：

流行学调查表明，进食障碍的患病率在发达国家患病率高，城市患病率高于农村。这种地域性差别实际上体现的是经济发展水平的差别以及西方“以瘦为美”文化的渗入程度差别。性别因素：进食障碍患者以女性为主，这与“以瘦为美”的文化主要针对女性有关。社会等级：据Ogden等研究显示，社会阶层与形体关注有显著的相关性，外貌尤其是纤瘦的体型对于中上流社会的女性非常重要，这些阶层的女性较阶层较低的女性更易对自己的体型不满，而容易出现进食障碍。“瘦”文化的压力：中国传统文化中，女性“在家主内”，女性体型的标准是“丰满”，所以很少有进食障碍的病例。随着社会经济的发展，西方文化的不断渗入，妇女社会角色发生了很大转变，社会对女性的期待也转变为“事业和家庭都得心应手，同时又身材苗条”，身材苗条成为女性自信、自我约束、成功的标准之一，这给予女性极大的压力。相比之下，神经性贪食与‘痩’文化的相关更为显著。

（2）家庭因素：

家庭因素对于进食障碍的发生与发展起着非常重要的作用，甚至有学者认为其作用和基因一样重要。家庭内控制和反控制：进食障碍的家庭中，常存在父母对子女过度保护、过度操控、将个人价值观强加在子女身上，使子女缺乏发展自主性的机会。拒绝饮食成为伸张自主性的一种象征性方式，进食障碍遂成为子女反抗父母控制，达到反控制和独立自主的一种手段。家庭关系紊乱：Minuchin等认为，神经性厌食患者中存在着特定的家庭关系模式，表现为“缠结、过分保护、互动模式僵化以及缺乏解决冲突的方法而将孩子卷入冲突”，神经性厌食患者病情的进展起到了避免家庭矛盾的作用。例如，孩子拒绝吃饭，使得父母共同关注自己，从而使破裂的家庭聚拢在一起。贪食症患者的家庭较厌食症患者的家庭关系疏远，前者的父母往往是忽视的和拒绝的。儿童期虐待：包括躯体虐待、心理虐待、性虐待以及被忽视等，对发育中的大脑的生理结构以及神经生化造成显著的影响，被认为是一些精神障碍包括进食障碍的诱发因素。受过虐待的儿童试图发泄情绪或获得某种控制感，而出现进食障碍。性虐待在神经性贪食及厌食的发生率高达20%～50%，其中在神经性贪食中发生比例更高。即使没有明显的被虐待或被忽视，不稳定的家庭环境对儿童情绪健康也是有害的，可促使进食障碍的发生。

3.个体心理因素

性格特征是进食障碍高危因素之一，其中两个最重要的特征是低自尊及完美主义。Kreipe总结可导致进食障碍患病危险性增加的人格特征包括：自我评价低，难以表达负性情绪如愤怒、悲哀或恐惧，难以处理矛盾，取悦别人，追求完美，依赖性强，被注意的需求，难以处理与父母的关系，独立生活困难，成熟恐惧等，进食障碍患者多表现为不成熟、自我控制差、融入社会程度差。

进食障碍患者常共存人格障碍，有报道显示神经性贪食与B及C组人格有关（尤其是边缘型人格障碍及回避型人格障碍），神经性厌食与C组人格（尤其是回避型人格及强迫型人格障碍）有关。与限制型厌食症及正常体重贪食症相比，暴食清除型厌食症患者更常共病人格障碍。

4.其他因素

进食障碍的发病相关因素还有儿童期肥胖、父母肥胖、初潮年龄早、父母酗酒；不良的运动训练也可能诱发进食障碍，如频繁的体重调节、早期开始特定训练、受伤、过度训练等。某些项目的运动员对于进食障碍更易感，如审美体育（舞蹈、花样滑冰、体操）、体重相关运动（柔道、摔跤）等。Garner等对55名11～14岁的芭蕾女学生进行观察，发现神经性厌食患病率为25.7%，神经性贪食患病率为2.9%，11.4%的学生存在部分进食障碍症状，明显高于普通人群。其他患病率明显增加的职业有时装模特。

四、病程和预后

进食障碍的病程和预后具有相当大的个体差异。因研究的患者群体不同，预后结果差异也相当大。

对一组住院治疗过但出院后没有接受多少治疗服务的神经性厌食的20年随访研究得到高达19%的死亡率。而一组通过规范化的住院治疗恢复了正常体重，再加上强化的团体治疗和家庭治疗的18岁以下的患者，则在10～15年的随访中无一死亡。在病情慢性化和反复发作的患者中，随着病程进展，死亡率逐渐升高。在纳入各个年龄段、病程和严重程度不一的患者的随访研究里，大约30%痊愈，30%部分缓解，30%慢性化，10%死亡。很多患者会持续存在其他如情感障碍、焦虑障碍、人格障碍等问题。目前发现预后最差的是共病Ⅰ型糖尿病的患者，死亡率高达34.8%（单患Ⅰ型糖尿病的死亡率为6.5%，单患神经性厌食症的死亡率为2.5%）。至今为止，尚无研究证据可以说明哪种治疗能获得最佳的改善率和最低的死亡率。一项针对青少年的结局研究发现，在经过强化的住院治疗充分恢复正常体重，之后的四年内继续以循证依据充分的心理治疗方法进行预防复发的干预的一组青少年里，随访时无一死亡，70%症状完全缓解。相对来讲，起病较早（不是过早）且通过早期治疗干预能获得并维持完全的体重恢复与良好的预后相关。

神经性贪食的整体预后优于神经性厌食，且对治疗通常反应良好。对一组参加过治疗的患者进行的10年随访发现，随着时间进展，符合诊断标准的比例越来越少，10年后大约30%仍存在反复的暴食和清除行为。根据康复定义的不同，研究报告的随访时的痊愈率为38～47%。共病物质滥用以及就诊时病程已经很长是预后不佳的预测因素。

进食障碍的预后往往与共病的其他精神障碍有着更为密切的联系。研究提示，有高功能和完美主义特点的患者预后较好，有局限及过度控制特点的患者慢性化的风险较大，而有着紊乱和失控特点的患者则预后最差。

暴食障碍、限制回避型摄食障碍由于定义较新，有关预后的研究尚缺乏。

五、治疗

进食障碍的治疗需把握和考虑到几个基本问题，包括总体目标、治疗原则、治疗场所的选择、相关法律问题、临床处置路径。

1.目标

虽然进食障碍可以有厌食、贪食症等不同的表现形式，但总体治疗目标是一致的，包括以下7个方面：尽可能地去除严重影响躯体健康的异常进食相关行为，恢复躯体健康；治疗躯体并发症，不仅要处理由于营养不良和营养紊乱带来的各种躯体问题，还要在营养重建过程中严防患者可能出现的再喂养综合征；提供关于健康营养和饮食模式方面的教育，作为支持其对抗前述病理性关注和行为的力量；帮助患者重新评估和改变关于进食障碍的核心的歪曲认知、态度、动机、冲突及感受，促进患者主动配合和参与治疗；治疗相关的精神问题，包括情绪低落、情绪不稳、冲动控制力下降、强迫观念和行为、焦虑、自伤自杀等行为障碍；通过提供照料者指导和家庭治疗来帮助家庭成员提高其应对能力，改善家庭互动模式，使家庭成为支持进食障碍治疗的有利因素；防止复发和恶化，把巩固维持疗效作为持续的目标。

2.治疗原则

由于进食障碍病因和临床特点的特殊性，在治疗方面始终应以提供综合治疗为原则，应包括营养治疗、躯体治疗、精神药物治疗和社会心理干预。营养治疗包括营养咨询和营养重建；躯体治疗包括针对进食障碍各种躯体并发症的处理以及在营养重建过程中出现的各种躯体并发症的处理；精神药物治疗是针对进食障碍的精神病理现象及共病问题进行的对症治疗，包括抗焦虑药、抗抑郁药、心境稳定药、抗精神病药等；社会心理干预包括心理教育、个别治疗、团体治疗、家庭治疗等干预手段，是根据对进食障碍社会心理学的病因和发病机制的解释发展而来的一些干预方法。上述治疗干预在疾病的不同阶段侧重点不同，但整个治疗过程中都需定期评估患者的生理和心理状况，据此调整治疗策略，并不意味着可以丢掉哪一部分。综合治疗原则对于促进疾病缓解和防止复发都是至关重要的。

3.治疗场所的选择

根据进食障碍患者病情的不同，治疗发生的场所可能涉及专科医院的住院部、门诊部，综合医院的急诊、住院部，以及一些心理治疗机构（包括大学的心理咨询中心）。推荐进食障碍的治疗要有专业人员的参与，按照专业方案进行，但由于专业治疗资源分配不均衡，发展不完善，所以建议非专科治疗机构能与专业机构和人员建立联系，即利用联络会诊机制，及时取得专业的建议和指导，必要时通过转诊帮助患者得到良好的治疗。

专科医院提供的治疗通常包括住院治疗和门诊治疗，主要差别在于治疗的强度。按治疗强度逐级可分为封闭式住院治疗、开放式住院治疗、强化门诊治疗（每周3～5次门诊进行心理行为治疗干预，每次时间在1～6小时不等）、常规门诊治疗（一周一次或更低频次的门诊随访）。要决定患者所需要的治疗强度，须全面考虑患者的整体躯体状况、心理状况、行为以及社会环境等综合因素。在不同治疗强度之间调整时，建立治疗的连续性非常重要。如果一个患者要从一个治疗环境或场所转换到另一个，变更后的治疗计划，需要明确新的治疗环境、场所及治疗团队，以及重新与患者商定具体的合约。

4.法律问题

包括患者非自愿住院治疗和监护人的看护。依据我国精神卫生法第三十条，对于那些已经造成严重躯体损害，甚至危及生命的进食障碍患者，在监护人同意的情况下可以实施非自愿住院治疗；如果监护人不同意住院，需由监护人负责对患者实施看护，保障其安全。这一法律干预对于保障那些不愿接受治疗的进食障碍患者的安全是必要的，因为他们的躯体情况已经危及生命。

5.临床处置路径

进食障碍临床处置的标准路径建议为：精神科专业门诊→全面评估（躯体状况、精神状况、进食障碍症状、风险、家庭支持系统）→决定治疗场所（综合医院、精神科门诊、精神科住院）→营养治疗、躯体治疗、精神科治疗、社会心理干预→评估疗效，决定下一步治疗方案。

（张大荣李雪霓孔庆梅）

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