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二诊断标准及鉴别诊断（第2页）

符合DSM诊断标准的患者总数

n

=297。SD：DSM-Ⅳ躯体化障碍（46例）；PD：DSM-Ⅳ疼痛障碍（147例）；USD：DSM-Ⅳ未分化的躯体形式障碍（286例）；SSD：DSM-5躯体症状障碍（148例）

从上图可知，即使是症状数目要求严格的躯体化障碍（SD）也有部分患者因患病行为特点不突出，不符合躯体症状障碍。而疼痛障碍（PD）、未分化躯体形式障碍（USD）中近一半患病行为并不突出，不能纳入躯体症状障碍。这说明躯体症状障碍的诊断更严格依赖异常患病行为的描述。与早先有临床医生根据经验提出的批评，IBS患者并不能都认定为精神障碍，其实是一样的道理，毕竟有的人只是胃肠道敏感性突出，缺乏将其认定为精神障碍的要件。这与有些人容易出现功能性的心悸、期前收缩，而在心理层面没有特殊改变，恐怕是一样性质的问题，只是不同人群器官易感性不同而已。

三、相关知识及学说

1.患病率

DSM-5表示，在美国，这个问题不清楚（新的标准还没有完全投入使用）。但估计比DSM-Ⅳ中更严格的躯体化障碍患病率高，可能介于严格的躯体化障碍（1%以下）和边界模糊的未分化躯体形式障碍（19%）之间。上述荷兰研究的情况，也支持这种推测。

本书第5版引用的中国1982年的流行病学资料显示，与之有交叉的疑病症，患病率0.15‰（占全部神经症的0.7%）。

无论中外，医学领域内普遍公认，这类现象在内外各科是常见的。Goldberg早在20世纪80年代即提出，在英国全科的初诊患者中，这样的情况约占20%。按国内经济社会发展水平，以及国内内科医生的经验，估计比例与此类似。

2.发生机制

躯体症状障碍领域的相关机制研究，大都来自以前对躯体形式障碍、疑病症或疼痛障碍的研究。虽然神经影像学和神经递质的研究取得了长足的进步，比如对慢性疼痛脑功能区的活化等提出了一些有生物学证据的假说，但这种情况是如何发展来的，还是缺乏有效的生物学说明。目前所能提出的模型，是整合了情绪心理学、认知行为学、神经生物学发现的生物-心理-社会模型。是Freud提出的，“力图找到精神分析与生物学接点”的改进版。

情绪心理学方面，本书较早的版本引用了情绪失读学说。近期的综述，引用了基于Panksepp四种基本情绪理论，对应了各种表现，如奖赏机制来解释躯体化、潜在的敌对情绪来解释疑病、分离-痛苦模型来解释做作障碍的寻求医疗安慰，并追溯到童年。

认知行为理论方面，有作者总结了心理应激及身体疾病对个体认知的致敏，个体信息加工中的灾难化过程，社会反馈（病耻感与保护弱者）的强化作用……。为进行认知行为干预提出了很好的理论框架。

以上理解，提示了对躯体症状障碍患者虑病（疑病）进行认知治疗和行为改变的路径。

四、临床评估

前面患病率引用的资料提示，躯体症状障碍更多出现了各级医疗机构，而不是精神专科机构。这与患者的患病归因及求助途径选择是一致的。因此，评估处理中的第一个问题，就是相关医学专业人员如何识别这类问题，如何向精神专科机构转诊与后续合作问题。

许多躯体障碍患者看不清或回避自己的患病行为问题，对于接受转诊有抵触。或者认为医生是在推诿，没有认真对待他的病。因此，成功的转诊，非精神科医生需要学会如何更有效地与这样的患者相处。比如，在向患者解释检查结果和需要转诊时，可以说：

您好，因为您一直胃不舒服，明显影响生活，上次我们预约了胃镜检查，现在结果出来了，您可能也看到了，没有发现您担心的溃疡病或胃糜烂。（停顿，给患者考虑的时间，观察对方的反应）您还有什么担心的吗？……虽然没有发现严重的胃病是好事，我也知道您一直以来被胃痛折磨的非常难受。而且这已经明显影响了整个生活，不仅仅是单纯胃的问题。这种情况，我们以前的处理经验，是请心理科帮忙，把生活中的影响因素一起弄清楚。我有一个同事，陈医生，他对这方面很有经验，我想推荐您找他看看，然后我和陈医生一起商量如何照顾您。

从上面的文字，有经验的医生不难看出，做好这样的工作，需要两方面的基本条件。一是转诊医生自己从心理上能接受有的患者存在更复杂的情况，是需要帮助的；而不是自己难以发现器官问题就感到窘迫不安；二是有合作良好的临床心理师或精神科医生，能够真正分工协作照顾患者的情况。这让转诊医生感到有真正的支持，不容易出现抵触、推诿的问题。医生有真诚助人的信心，患者体会到医生在认真帮助他，抵触情绪才能缓解。

当然，临床处理中，不是记住几句话或某种方式就能顺利完成的。转诊医生也要学会处理患者的情绪反应，文字中的括号、省略号部分，就是这种工作的部分。患者可以表现为迷惘、困惑、甚至不高兴、埋怨等。这是作为助人者的医生，需要承受的工作压力。也是现代医学教育从医学生时期就开始不断训练的内容。

作为医生，除了和患者打交道的基本功外，针对躯体症状障碍，还可以利用新近开发的筛查工具（SSD-12），这是一个由12个问题组成的问卷。已经在专业刊物上发表了其效度检验的结果，只是还没有引进中文版。关于态度、应对等问题，如果能落到文字上，跟患者讨论起来有时更方便，特别是受过教育的患者。之所以开发了专门的工具，是由于这样的患者，尤其在慢性化后，往往并没有泛化的焦虑或全面的情绪消沉（低落），因此普通的情绪筛查问卷，对他们的问题未必敏感。

精神科的临床心理评估，也要针对这类患者的特点，从倾听其患病故事开始，而不是照本宣科式的把精神专科机构中常见提问重复一遍。这是比较耗费时间的，但绝对是值得的。这种患病叙述的方式，能勾画出一个什么样生存状态的人，在什么特殊情境（应激情况）下，出现了什么样的症状（身体的和心理的），当事人是如何应对的，得到了家庭、朋友及医疗系统什么样的反馈，其症状和应对又产生了哪些变化……他在什么样的情况下会到医疗系统求助，什么情况下会自行处理，这次，又是在哪些因素推动下来到医生面前的。这种带有神入理解（empathicunderstanding）的故事，才足以反映真实的情况，而不是机械地核对条目。

病史中还要着重了解既往史及给患者造成了什么样的影响，是如何造成的（其应对和转变），家族史对患者躯体症状感受的影响。个人成长史中，童年经历是进行心理动力理解的基础，之后的人生描述，能勾勒出患者对待不同人生阶段成功与挫折的反应，目前生存中是否有特殊的压力或危机。在中层关系、亲密关系层面，分别有哪些长处和弱项。除了问题方面，患者平素生活中的积极方面，赖以平衡的健康力量也是重要的内容。当然，随着社会生活的复杂化，酒精、吸烟、毒品沾染、保健品使用等，也是有提示意义的内容。

按这种方式收集病史，可以为非精神科医生的诊疗查漏补缺，如可以通过家族史和既往史，发现潜在的内分泌异常；可以更可靠地确认患者是否符合诊断标准、有助于鉴别诊断，如患者对自己人生的回顾，对就诊以外生活内容的评价，是判断是否存在泛化情绪紊乱最可靠的资料，是不可能通过一句“你是否心情不好？”来代替的；这种方式称为叙事医学，它可以帮助我们全面理解一个活生生的人，不只是得到一堆医学解释不清的躯体症状，而是从更多角度来理解它们。这样才能发现与患者合作的契机在哪里，而不是机械地套用前面介绍过的“心理机制”。

五、临床处理

从评估部分的介绍不难看出，恰当的评估，其实已经是建立治疗关系的开始。帮助躯体症状障碍患者，最需要的是从建立真正的治疗关系开始。因为患者往往经历了不少挫折，在医疗系统内以躯体症状为线索，和各种医生打过交道，而且多数不太成功。

在常规诊疗过程中，普遍存在表面上符合常理的合作，即患者说清自己的症状表现，医生负责查找病因和有效处理。然而，这种合作是脆弱的，容易在躯体检查结果不能让患者满意、症状难以有效改善等结果的冲击下，导致关系危机。这时，医患双方各执一词，各自捍卫着自己的弱点。患者认为医生没有尽职尽责或水平不高，医生认为患者要求不切合实际，不承认自己的心理问题。看对方的问题都是真切的、一针见血的。

要想打破这个僵局，需要看清真正的问题出在医患共同执行的那个“常理”。即处理这样的问题，更多需要患者的主动性、行动力；原有的医生主动、患者被动模式，效果是不好的。是不良心理动力回荡激扬，最后停留的死水湾。而且不满情绪难免最终冲破医患关系的堤坝，甚至成了恶性事件的温床。

医生一方，需要放下“架子”，承认自己的“无能”，摆平身段，和患者一起探讨。这本来就是医学领域里的难题，没有现成的良方。只能从可以改变的影响因素做起，力争有所好转。而弄清这些因素，需要和患者一起讨论他的生活、应对……

当然，这样的探讨，对于非精神科医生来说，可以停留在事情层面；而对于临床心理专业人员和精神科医生，则力图与患者更深入地合作，深入到心理感受和心理加工层面。

躯体症状、患病行为，这些都是展现在医疗系统面前的表象。背后的推动力，必然来自患者的精神生活。而有能力改变其精神生活的，只能是患者本人及其家庭。外在帮助，只能是在恰当的时候，起启发和促进作用。看清了这个总体上的格局，就容易摆正自己的位置。在与此类疾患“斗争”的过程中，患者才是真正的“司令官”，帮助者至多是个“参谋长”。

在具体治疗手段上，如果能够和患者建立治疗关系，可以采用认知行为治疗，帮助患者处理起患病过程中的“灾难化”“以偏概全”等导致不良应对的认知模式，并指导患者用积极的行动，改善应对及精神生活品质，从而争取改变症状。这方面已经有专门的总结。

至于精神科药物，往往是辅助的。特别注意适应证要明确。如有些症状，如失眠，疼痛敏感，某些抗抑郁药物有效；伴有紧张焦虑的时段，抗焦虑治疗有帮助；易激惹、反复思虑，有时可以试用小剂量强镇静剂。这些都是对症的，不是针对整个障碍的。

六、疾病预后

对于大部分躯体症状障碍的患者，经过上述临床评估与处理，给予患者及时反馈，能够打断或至少限制继续围绕躯体症状的过分挣扎。其中有心理治疗意愿的患者，转给心理治疗专业人员会使他们得到更多的帮助。

对于难处理的慢性病例，一方面需要坚持医学上“不伤害”的原则，不迁就进行没有必要的检查和适应证不明的治疗；另一方面，本着照顾、不抛弃的原则，给予患者规定的临床时间，特别强调如果出现新的情况，要进行复诊。

如果将处理难治的躯体症状障碍比作一场战役，由于“司令官”是一个遇到难处，深陷苦闷的患者，是打不开自己精神生活局面的弱者，或者是破坏了各种支持关系的自我搅局者；医生这个“参谋长”显然是不好当的。打败仗不奇怪，长期停留在某个阶段也在所难免。

影响预后的不利因素包括，患者有神经质（与外界负面情绪共振多）、受教育水平和经济社会地位低、生活中有难以避免的应激处境……。焦虑和抑郁情绪，也往往使身体不适感更明显，或更加难以忍受。

文化上，传统中医心身一体的观点虽然打开了一条有利于患者接受心理问题的通路，但传统“心”的层面，更多着力于人际关系，而非行动改变。一些中医认可的患病模式，也容易被患者利用作为深入探讨问题、实际解决问题的挡箭牌，如气虚、血虚、虚不受补等概念，对“是药三分毒”的恐惧。

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