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一急性应激障碍的心理行为治疗（第3页）

1.催眠疗法

催眠治疗（hypnotherapy）是运用暗示等手段让受试者进入催眠状态。是以人为诱导（如放松、单调刺激、集中注意、想象等）引起的一种特殊的类似睡眠又非睡眠的意识状态。其表现为被催眠者的自主判断、自主意愿、感觉、知觉减弱。

在催眠过程中，被催眠者遵从催眠师的暗示或指令，做出相应的反应。催眠的深度因个体的催眠感受性、催眠师的威信与技巧等有关。催眠暗示所产生的效应可延续到催眠后的觉醒活动中。

催眠学理论的最新发展是二层次学说。

（1）第一层次：

物质层次——脑神经系统功能。脑神经接受心理暗示后，进行储存、分析加工后通过神经生物，生理活动，内分泌和自主神经系统发生相应的变化，诱导催眠状态。

（2）第二层次：

个人心理活动的接受情况，主要是心理功能的作用如暗示。在催眠状态下接受暗示性更强。

进入催眠状态后，治疗师和受试者之间的特殊关系，会使得受试者在生理功能和心理感受上发生积极的变化。脑内乙酰胆碱（分泌越多，活动越减缓）、多巴胺（分泌越多，越振奋）、疲劳素等分泌改变，影响交感、副交感神经的平衡；受试者对治疗师的指令容易接受而且合作，从而改善情绪，解开心结。

运用催眠技术有助于诱发出创伤性记忆以及处理与之有关的痛苦和情感体验。经典的深度催眠用来挖掘和修复创伤性记忆。当催眠诱导结束时，催眠易化了创伤记忆的剥离，直到下一次的治疗。此外，催眠可以分离躯体痛苦和心理痛苦，这是由于躯体处于放松状态下，如在想象状态下体验浮游的和视觉表象的创伤记忆。催眠治疗对闪回和回避症状有较好的缓解作用，并能有效改善其睡眠质量。

2.心理动力治疗

PTSD的心理动力治疗强调包括个体、团体、家庭的安全性、创伤的探查和连续性。一些对不同创伤类别的治疗小组，受不同治疗流派的影响，提出了PTSD的心理动力学治疗模式：包括Horowitz的应激反应综合征，包括复杂的创伤悲痛；Herman的乱伦和性虐待；Lindy的战争和灾难；Marmar对急性、慢性、复杂共病的PTSD各种动力治疗方法，以及Pearlman对早期儿童受虐待的研究。这些模式的共同之处是：①强调医患治疗关系，移情和反移情，划清界限的重要性；②使用支持性的表达方法；③注重患者的安全性；④如有可能，制订创伤和相关的认知图式；⑤将创伤与发展图式联系起来；⑥促进将创伤记忆的再体验转换到对创伤连贯性的叙述上。所有这些方法都有助于患者从非连续性转入到连续性，从绝望转入到希望，从病理性的防御机制转入到灵活的防御机制，构建适应环境的认知和应对方法。

这些模式包含治疗的三个阶段：在初期阶段，通过治疗师有意识或无意识地对接触性、兴趣爱好、理解力的测试，逐步建立信任感。在中间阶段，重建面对创伤环境的适应能力或信念，集中于注意受试者的病理角色与这些不同的自我理念的动力关系，如无意识的负罪感，可能表现出惩罚自我的破坏性行为。这与早年形成的自我观念，主观赋予的意义，丧失所致的悲伤有关。这个阶段常受到不信任感和强烈的与创伤相关的负性移情影响，此时需要理解和向受试者解释。在最后阶段，合成有意义的归因，掌控创伤体验，运用于现实和未来，制定适合于的自我发展的空间并与创伤前的自我重新连接评估。在所有的模式中，干预必须以创伤为中心，支持、共情、教育保持一致性。

有一个研究随机比较了112名PTSD患者脱敏、催眠、简式心理动力学的疗效。平均接受144次到188次治疗。结果发现所有的治疗总的来说都是有效的，差异很小。但没有一种治疗方法对所有受试者完全有效。在治疗早期，接受心理动力治疗的患者闯入症状改善较少；但随访数据显示，在治疗终止后阶段，心理动力学治疗组的受试者改善优于其他治疗组。因此，心理动力学治疗可能启动了心理防御机制，使其在治疗结束后继续发挥作用。

Horowitz及其同事通过一系列简式心理动力学治疗经验，证实一个假说：即创伤事件的幸存者之所以体验到与创伤记忆或主题有关的闯入和回避双重症状，这是由于患者体验到外部或内部的危险如痛苦的情绪做出防御反应，试图整合创伤记忆的一种强烈冲突。识别这些反应有助于患者和治疗师处理好这种冲突和伴随的闯入、回避、支离的思维、情感表达异常等症状。也可以促使患者认识到既往在应对策略方面的病态方式。许多其他的临床报告也认为心理动力学治疗是有效的，其中对受害者的愤怒情绪处理起到了积极作用。

3.集体与家庭治疗

随着对PTSD认识的不断深入，对创伤遗留的精神或心理问题，开始以集体治疗为单元替代个体治疗的方式。因为患PTSD的退伍老兵和遭受强奸经历的受害者，常常对外界有疏远感，被隔离感，耻辱感、被贬低感，所以集体治疗也许能给患者提供一个被接纳的和有同感身受的氛围。目前，应用心理动力学和认知行为集体治疗PTSD患者很普遍。心理动力学集体治疗小组关注和帮助个体成员对创伤经历的认识，并改变小组成员面对创伤不合理的看法，例如自罪的想法，背叛的假想，回避的观念等。

一项360名战场退伍军人的随机对照研究，针对创伤和现症进行集体治疗，结果发现，有效率均为40%。针对创伤治疗的小组脱漏率较高；在坚持接受症状治疗的受试者，回避和麻木的症状改善明显。

创伤幸存者维持社会关系的能力常常受损，患者在其家庭中的地位发生了变化，也可能是一个痛苦的角色。对未经治疗的PTSD患者来说，家庭可能由于疏远而变得散漫，因为经济拮据或恐惧生活变得一团糟而陷入困境。这种情况的治疗包括：①通过心理健康教育来了解这些困境，减少指责、羞愧；②通过一些疏泄的方法，使一些难以言表的事件转化成熟的、容易理解的和有现实意义的事件；③提高对过去和现实不平衡的认同和可接受性。

（三）心理治疗的基本策略

心理治疗的根本目标就是要让患者发现并纠正歪曲的认知观念及其形成的错误认知过程，使之改变为合理化的认知方式，以减少自责、自卑感，降低负性情绪。治疗的目标是要解决患者目前的困境，而不是改变其人格。

治疗初期：应当对患者的心理问题进行全面的了解，包括最关键的问题，这些问题是如何发生和发展的，问题的来龙去脉，生活环境，应对方式，社会支持以及有关问题，让患者初步了解心理的治疗过程。

治疗中期：主要引出自动思维，在现实生活中加以检验和修正，提高其社会适应能力

治疗后期：对适应现实环境的认知方式加以强化和实践，以防止症状的波动和复燃。

综上所述，虽然心理动力学干预被广泛应用于创伤的幸存者，而且也有理论假说和治疗方法的描述，但这些领域仍缺乏合理的对照研究。相比较而言，CBT的对照研究均显示暴露方法和焦虑管理技术在减少PTSD症状和相关问题是有效的。暴露治疗对战争退伍军人的PTSD症状效果不如对其他创伤幸存者的效果好。这种差别可能与治疗的群体、治疗方法和评估方法不同有关。相对于其他创伤幸存者，战争退伍军人的共病现象可能影响了暴露治疗的疗效。临床证据提示，在弗吉尼亚州诊所就诊的越战退伍老兵中的PTSD患者相对于其他创伤幸存者的PTSD患者，更多的符合轴Ⅰ和轴Ⅱ障碍共病。此外，退伍军人和其他创伤幸存者经常存在与创伤相关的负罪感和焦虑，其他创伤幸存者以焦虑突出，而战争退伍军人以负罪感更明显，因此战争退伍军人的PTSD对CBT的治疗更容易产生阻抗现象。

虽然认知行为技术对PTSD有效，但使用该技术进行治疗时仍应该小心谨慎。PTSD患者特别容易出现回避和对治疗的阻抗，尤其是应用暴露疗法时。在治疗过程中，应激反应的处理技术对焦虑有效。如果患者能够耐受暴露疗法，暴露的治疗常常获益。治疗师必须始终意识到安全问题。虽然上述的研究结果令人感到鼓舞，但临床医生可能会遇到治疗困难的案例，这些患者往往从对照研究中被剔除。比较易感性的创伤患者，如果过早的面对创伤治疗任务，可能会出现分离症状和物质过度使用，使创伤症状恶化或拒绝治疗。这一点应该加以注意。

三、反应性依恋障碍和去抑制性社会参与障碍的心理行为治疗

（一）心理教育治疗（Psycho-educationTherapy，PET）

Mukaddes等对11名年龄为30～70个月的RAD患儿采用心理教育治疗，每周治疗1次，每次45分钟，主要在于发展患儿及其父母的双向互动性，包括加强语言交流，矫正刻板行为，增进自理能力。

在治疗第一阶段，应告知父母患儿的实际情况，鼓励他们用语言表达情绪体验，尤其注重应对最容易出问题的内疚性情感；第二阶段包括引导儿童做游戏，让家长与孩子玩耍互动，讨论在门诊和在家做游戏的不同之处，还要向父母介绍社交和语言训练项目；最后的阶段是3个月后的评估。

（二）行为管理训练（behaviormanagementtraining，BMT）

包括10个疗程，为患儿的照料者提供心理教育，介绍看护技能，帮助他们理解儿童的不良行为，提高他们对儿童破坏攻击行为的应对能力，以取得患儿的合作。与其他照料者训练治疗相比，BMT早期中断率较低。

BMT采用一本名为《挑衅的儿童：临床医生评估和家长训练手册》为指导，第1步包括讨论造成儿童不良行为的各种因素并布置作业“家庭问题问卷”；第2步讨论每天“特殊时间（specialtime）”的实施，即约20分钟由患儿参与活动，并与父母共同选出“良好的行为”和“中性的行为”；第3步教导父母增强给出有效要求的能力；第4步以家庭为要点积极加强依从性；第5步介绍用于惩罚的纪律性步骤；第6～10步列出策略，概括其他不良行为，纠正公共场合行为，预期将来可能发生的行为问题，预防复发。

（三）神经生物反馈（Neurofeedback）

通过神经生物反馈，RAD患者能通过操作性条件反射学习调节大脑的时机和交流模式。RAD患者往往在将右半球脑电波强度由SMR（12～15Hz）将至α波（8～12Hz）时获得奖赏。该治疗令RAD患者学习调节右侧大脑半球时机，降低整个神经系统的唤醒，以控制攻击性和冲动行为。

（四）其他

其他治疗还包括家庭治疗、沙盘治疗、整合游戏治疗、父母-儿童互动治疗等。

（丛中李幼东）

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