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四诊 断（第10页）

从临床症状及患者的临床表现来看，强迫障碍与精神分裂症的关系十分复杂，精神科临床医生已经注意到强迫障碍与精神分裂症重叠的现象。精神分裂症在发病早期、症状活跃期或者恢复期常出现强迫症状，因此给诊断和治疗带来很大困难。从随访研究及临床追踪观察发现：一部分强迫障碍患者后来诊断为精神分裂症也常伴有强迫症状。强迫症状与精神分裂症症状关系的研究发现：一部分精神分裂症患者以强迫症状为前驱症状，即在典型的精神分裂症症状出现以前，强迫症状可以持续数月甚至更长时间；一部分患者的强迫症状与精神分裂症症状同时存在；也有部分患者的强迫症状在精神病性症状缓解后出现；精神分裂症伴发强迫症状还可以是与抗精神病药物治疗有关的强迫症状。

强迫障碍与精神分裂症伴强迫症状在临床鉴别中需重视的几个实际问题。

（1）强迫障碍内容的荒谬程度在鉴别诊断中的价值许多学者已注意到这点并持有不同观点。这项特点在两病鉴别上的价值是相对的。因为有些强迫障碍患者的强迫形式和内容，表面看来十分荒谬离奇，但一经追溯其发生根源却是可以理解的，所以当我们遇到有荒谬内容的强迫障碍时，一定要追溯一下其发生的根源，从内心深处了解一下患者对该种状态的真实认识和态度，患者是引以为苦，还是相安无事。

（2）客观评价强迫障碍患者的行为表现强迫障碍患者症状严重时，可以出现生活懒散，不主动料理生活，不愿参加工作或学习，因为有时强迫症状的严重存在已妨碍他的正常活动，使他无法完成，那么干脆就不去做了。如有些患者强迫性洗手及仪式动作使其难以按时上班，难以完成日常工作，有时感到上班时因强迫行为无法实施而心情郁闷，或以为自己的怪癖会被人取笑而不愿见人，闭门不出。这种怀疑被人注意的想法如果不从其心理实际分析，易被认为是关系妄想，结合以上行为表现很容易被误诊为精神分裂症。

（3）强迫障碍患者是否都积极主动地要求治疗，应该说绝大多数患者如此，但也有例外，如患病多年的强迫障碍患者，长期在门诊治疗，多次住院但效果不明显，为此失去了信心，感到没希望了，甚至产生消极的想法，决定拒绝治疗，即使家属强行送进医院，住院后也不合作，拒食、拒药，所以要认真分析其内心深处的想法。

6.恐惧症

恐惧症的焦虑是由客观环境中特定的事物、情景或场所诱发并伴有回避行为。常见的有社交恐怖、广场恐怖、特定的环境恐怖等。但如果患者对客体的恐怖性体验具强迫的性质，即反复出现难以抵抗的恐惧，同时采取强迫行为以缓解焦虑，这时，这种强迫症状的内容以病理性恐怖为主，就诊断强迫障碍。如患者认为自己的手被某一污物碰脏，并经手而传到手碰过的地方，所以反复洗涤。

如患者对恐怖对象的体验只是在暴露于实际的情景时出现，并经回避行为后消失，不应诊断为强迫障碍。如两种情况均存在，可作强迫障碍合并恐惧症的诊断。

7.强迫型人格障碍

强迫型人格障碍是人格或者性格上的特征，是随着性格形成而发展出来的；强迫障碍则是有临床症状表现，相对来说有明确的病程界限。

8.其他有刻板行为的疾病

继发于躯体疾病或者药物所致的刻板行为都需要和强迫障碍相鉴别，但结合病史、体检和实验室检查，做出诊断并不困难。

9.拔毛症、抓痕障碍、囤积障碍、冲动控制障碍等各类疾病专注的点不同：

如拔毛症专注于拔毛；抓痕障碍专注于剥皮；囤积障碍专注于储藏而无法丢弃和部分持有；冲动控制障碍的体验主要是冲动的控制不住。

五、临床评估

临床评估贯穿整个诊断、治疗和康复的全过程。临床评估涉及诊断、治疗决定和效果评价、康复等等方面。临床评估需要评估患者对治疗的要求、是否适合某治疗、治疗是否有效、是否需要调整治疗、某种治疗可能带来的不良反应和影响以及患者可能的预后等等。

临床评估的频率要根据诊断和治疗的需要而确定。每次开始新的治疗前，治疗进行每2～3周，整体治疗结束后都需要评估。如果治疗效果良好和病情稳定的情况下，也可以间隔每个月进行评估。

（一）症状筛选和症状记录

强迫症状多种多样，并且不同时间段的表现会有所不同。所以要详细地记录现在和过去症状表现，记录患者症状多样性和症状群。每个症状都要记录患者每天花费的时间以及设法摆脱强迫的努力程度及抵抗行为、以及最终的效果等等。还需要记录患者因强迫症状而主动回避的问题或情境。同时记录患者在工作、家庭和社会关系方面的影响，以及对情绪的影响等。

为了能够更多的询问症状，必要时候可以使用以下的筛选问题帮助识别：你是否有很难摆脱的不愉快想法？你是否担心自己会冲动地伤害他人？你是否需要一遍遍地数数、洗手或检查物品？你是否担心自己的某些关于宗教的想法是不正确或是不道德的？你是否在一些关于性的想法方面有困扰？你是否需要做事情强调对称或严格的次序？你的房间是否很凌乱？这些忧虑和行为是否已经干扰到工作、家庭或社会活动？

（二）病史采集

需要对强迫障碍的发生、发展、既往治疗过程和心理基础等进行全面的评估，包括以下方面：

1.现病史

包括发病年龄，发病诱因（了解患者当时的个人背景、心理和社会因素等），不同阶段的症状内容，严重程度，症状的演变等，病程变化等。

2.治疗史

住院治疗、既往和当前药物治疗（详细剂量、疗程、疗效和不良反应），以及心理治疗（包括性质、程度和效果）。预测潜在的药物相互作用风险。

3.既往史

目前躯体状况、相关住院治疗史、头部创伤史、意识丧失、癫痫发作史等；并记录躯体或心理症状的发作和严重程度，因为可能会和药物治疗的不良反应混淆。

4.其他疾病史（共病的评估）

应当特别重视过去或目前正在发作的抑郁症，包括其发作频率及与自杀观念和自杀行为之间的联系。探究是否共病有双相情感障碍和双相情感障碍家族史对于评估使用抗强迫障碍药物是否有诱发轻躁狂或躁狂的风险十分重要。其他的焦虑症在强迫障碍患者中也十分常见。还有抽动障碍的存在也会使治疗方案变得复杂。其他疾病可能更普遍并且同样会使治疗方案变得复杂，比如冲动控制障碍、神经性厌食症、神经性贪食、酒精使用障碍和注意缺陷多动障碍。此外，既往有惊恐障碍发作史、情绪波动史、物质滥用及物质依赖史也与之有关。

5.心理社会因素

个人史、社会心理支持资源、潜在心理压力源、受教育和工作情况、对学术和职业成就、家庭关系、社会关系、性关系的妨碍。医患关系、社会或自然环境以及既往治疗中的影响。

6.其他

治疗费用、保险范围和交通等实际问题。

（三）精神检查

1.强迫症状清单和强迫症状的严重度

对自我影响和外界干扰的评估。包括各类的强迫症状，让患者估计每天花几个小时在强迫观念和强迫行为上、设法摆脱强迫的努力程度（采取分散注意力或接受被动的认知，而非重复争论）及抵抗行为的程度、因强迫症状而主动回避的问题或情境。

2.安全性评估

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