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四诊 断（第11页）

应当评估患者及他人的安全性，包括评估潜在的自伤或自杀行为。因为疾病对患者的影响还是需要考虑的。患者极少对干扰到其进行强迫性仪式动作的人使用暴力，但查问患者是否曾有攻击行为这一点仍然十分重要。因为还是有一小部分患者会对阻止其强迫症状的人有攻击的行为。尤其共患其他疾病，可能会增加自杀或者攻击性行为的可能性。因为强迫症状也妨碍着父母对子女的养育，医师也许需要同那些没有此症状的父母或社会机构合作，以减轻强迫症状对患者子女的影响。

3.自我认识水平评估

患者对自我病情的自知力和判断力，治疗动力和配合能力。对疾病病因、影响和机制的理解；症状对家庭生活的影响等等。当强迫障碍患者拒绝或过早中断治疗时，医生最好建议受到强迫障碍患者负面影响的家庭成员进行相关治疗咨询。

（四）量表评估

1.强迫症状评估

目前最常用的是耶鲁布朗强迫症状量表（Yale-BrownObsessive-CompulsiveScale，Y-BOCS）。Y-BOCS是由Goodman编制的针对强迫障碍各种症状表现和严重性的临床评估、半结构化、他评量表。有十个条目，包括症状检查表和严重性量表2个部分。严重性量表中，强迫思维（5项）和强迫行为（5项）的严重性通过痛苦、频率、冲突、抵抗等维度来评估。每个条目都是0～4分，所有的条目合成总分（范围为0～40）。症状检查表包括62种强迫思维和强迫行为，患者根据目前症状的有无进行选择。

轻度：8～15分（单纯的强迫思维或强迫行为，仅需要6～9分）：其症状已经对患者的生活、学习或职业开始造成一定程度的影响。

中度：16～23分（单纯的强迫思维或强迫行为，仅需要10～14分）：表示症状的频率或程度已经对生活、学习或工作造成显著影响，导致患者可能无法有效完成原本的角色功能。

重度：24分以上（单纯的强迫思维或强迫行为，仅需要15分以上）：症状非常严重，完全无法完成原有的角色功能，甚至无法胜任生活自理。

强迫障碍的临床研究中，疗效评估通常采用“临床痊愈（remission）”这一指标，Y-BOCS评分≤16分或≤8分是常用的两个临床痊愈标准评估指标。有的临床疗效评估通常以Y-BOCS评分减分率≥35%为有效或显著有效，

在临床实践中，各种治疗的目标是病理症状消失，即达到临床痊愈的程度，而非临床症状的部分改善。强迫障碍的临床治疗或研究采用“临床痊愈”这一定性评估的方法有两个好处：①该评估方法有利于和其他焦虑障碍研究接轨，可增加强迫障碍与其他焦虑障碍治疗反应的直接可比性，有助于为强迫障碍诊断的最终预后提供直接证据。②有助于改变临床医生在强迫障碍治疗中只求症状改善，不求消除症状的治疗短视现象。

但由于目前该方面的研究较少，缺乏统一的可操作性评判标准和具体的衡量标准，所以目前强迫障碍的“临床痊愈”界定为Y-BOCS评分≤16分或8分。其依据是临床实践中常根据Y-BOCS评分对强迫障碍进行分级（Y-BOCS评分

当然在部分研究中也有其他学者提议使用：①Y-BOCS评分≤10分；②条目1（每天强迫思维占据时间）和条目6（每天强迫行为占据时间）评分≤1分，意指强迫障碍患者强迫思维和（或）行为每天持续时间不足1小时，这样程度的强迫不足以诊断强迫障碍。

需要强调的是，不能只凭量表得分诊断患者。

儿童版Y-BOCS量表（ChildrensYale-BrownObsessive-CompulsiveScale，CY-BOCS）是年龄向下延伸的成人版Y-BOCS（适用年龄范围8～17岁），是临床医生用来对儿童进行评估的半结构化工具。

2.评估焦虑抑郁

焦虑、抑郁相关的量表如焦虑抑郁自评量表（Self-RatingAnxietyScale，SAS和Self-RatingDepressionScale，SDS），汉密尔顿焦虑抑郁量表（HamiltonAnxietyScaleHAMA，HamiltonDepressionScale，HAMD）。

3.评估生活质量和社会功能

评价社会功能的社会功能损害量表（SDSS）。评价生活质量：简明生活质量幸福与满意度问卷（QualityofLifeEnjoymentandSatisfactionQuestionnaire，ShortForm，QLES-Q-SF）或SF-36。这些对疾病的影响及其治疗的效果可提供更广泛地评估。

六、治疗

（一）治疗目标

急性期治疗：最大限度减少症状的频率和严重性，改善患者的社会功能和生活质量（家庭、社会、工作学习、居家、为人父母和休闲方面）。

长期治疗目标：要根据疾病的严重程度和治疗情况，决定适合患者的长期治疗目标。可以分别为：①临床治愈，强迫症状消失，社会功能恢复，能够有效地应对压力，防止复发。②症状减轻到对社会功能和生活质量影响较小，比如在强迫症状上尤其是强迫动作上每天花费的时间少于1小时；强迫症状伴随的焦虑在可以耐受的范围内或几乎没有焦虑；能够带着“不确定感”生活；强迫障碍对日常生活的影响很小或几乎不造成痛苦；患者能够应对压力，防止症状有大的波动。③对于难治的患者，应最大限度减少症状的频率和程度，尽可能让患者接受带着症状生活，尽量减少疾病对生活质量和社会功能的影响。患者愿意接受持续治疗。

显著的临床改善、恢复和完全缓解可能会出现，但不会迅速发生。因此，持续治疗目标包括减少症状的频率和严重性，改善患者的功能，以及帮助患者改善生活质量（在家庭、社会、工作学习、居家、为人父母、和休闲方面）。治疗目标还包括提高患者配合护理的能力；提供帮助和支持处理应激；检测患者精神状态和必要时进行干预；使治疗的不良反应（药物不良反应）最小化；以及对患者和家庭进行有关疾病（强迫障碍）及其治疗方面的教育。

（二）治疗原则

1.创建治疗联盟

提高治疗依从性，强迫障碍患者的治疗存在一些比较特殊的地方，尤其是患者的依从性会受到这个疾病特点的影响。总体来讲，患者治疗的依从性比较差。首先，强迫障碍的波动性病程特点使患者在症状轻的时候依从性会变差，患者会忽略此时再治疗的必要性，忽略适当的心理治疗是对日后长久的康复起决定性作用的；而当患者在症状加重的时候，又会积极地追求治疗，强调治疗的快速性，而这种治疗的快速性也可能意味着患者只看重药物的治疗效果，而和心理治疗擦肩而过。再者，强迫障碍相对比较慢性化的病程在没有给予患者足够的心理支持的时候，患者的依从性下降，治疗很不容易达到足够的疗程。第三，强迫障碍患者本身有着自己的性格特点，例如犹豫不决、重复、刻板等，在临床应对上都需要医生有足够的耐心，当医生不能够从容地应对和把握患者这种心理的时候，那么患者的性格会影响他们对治疗的判断，治疗的依从性自然不足。第四，部分患者的症状治疗困难，在充分的前期药物治疗下，如果患者反应差，也可能不愿再接受随后的治疗，失去治疗信心。

所有的诊断和治疗开始前，建立和维护一个强大的治疗联盟是重要的，因为这样一来，治疗的计划和实施可能就更连贯，因此也更有效。因为要做出正确的诊断，制定和实施有效的最适合该患者的治疗方案，保证治疗过程的顺利完成，都需要了解患者的需求和影响诊断治疗的有关因素，如果不能建立一个让患者和家属觉得舒适、轻松、开放的表达内心体验和思想的氛围，来讨论患者的恐惧、关切的事物、对治疗计划的看法和偏好，治疗过程中出现的新问题，就很难消除诸如患者的无助感、对家人的内疚、患病的羞耻感、既往治疗和现在治疗过程中的负性体验、和他人的距离感、医患之间的移情和反移情等等影响诊断和治疗的因素。在制定治疗方案中，医师要与患者共同讨论决定，充分考虑患者及家属的意见。在这个过程中，由于患者对治疗方案常有自己的倾向性，所以精神科医师需要了解患者所希望的治疗方式，并与其讨论，在可能的有效治疗方案中做出选择。患者的家庭成员也应参与讨论患者的病情和制定治疗方案，当家庭成员参与时，他们可能在改善患者的治疗依从性上起到积极的作用。医师在选择治疗方案时也应尊重患者的文化和宗教信仰，因为文化和宗教因素可能影响患者对强迫障碍的认知，从而影响患者对治疗的接受程度以及对治疗形式的选择。也要给患者额外的时间考虑治疗决策和重复解释（一个限定的时间），也需要提高对患者的一些特点的关注，比如过度担忧药物不良反应、完美主义等。因此，要建立有效的治疗模式与医患间的良好氛围，医患治疗同盟的建立是基础。

2.定期评估

患者疾病和共病诊断、治疗的全面评估要贯穿整个治疗过程。包括定期的全面精神状况检查，强迫障碍症状的特点及严重性，强迫障碍与共病的进展与严重度，患者安全性的风险度，疾病对患者功能和生活质量的影响，治疗的效应及不良反应，合并躯体病及其治疗，治疗环境是否符合目前病情的严重程度，患者生存环境中的应激因素尤其是与强迫症状相关的应激因素，患者的应激应付方式，家庭成员对强迫障碍症状的适应水平，家庭或照料者对症状的卷入等。要根据评估检查的结果及时调整临床治疗方案。医生除了应仔细监测患者对治疗的反应、测评共病情况之外，制定和改进个体化的治疗方案也非常有必要。

随访频率从两天到两周不等，取决于患者症状的严重程度、并发症所致的身体状况、是否有自杀观念以及产生令人困扰的不良反应的可能性。一般来说，急性期治疗期间应该保证至少两周一次；长期治疗最好保证每月一次；每次修改治疗方案前一定要进行评估。

3.创建合适的治疗环境

患者应在既安全又有效的环境中治疗。可以是住院或者部分住院、门诊治疗。一般来讲，患者最好是在熟悉的环境中接受治疗，比如尽可能接受门诊治疗。但出现以下情况时应考虑住院治疗：自杀风险、对他人构成危险、不能提供充分的自我照料、不能忍耐门诊药物治疗的不良反应、需要加强认知行为治疗、因共病严重的精神障碍而需要住院治疗（比如严重的抑郁和有自杀行为的抑郁、精神分裂症、双相障碍的躁狂发作）、对治疗有严重抵触的患者、在其他地方长时间的药物心理联合治疗没有效果、患者昼夜节律颠倒不可能参加任何白天的治疗、强迫行为和回避行为十分严重或成为一种习惯，使得患者不能从事正常的日常生活。

4.协调患者医疗与其他社会机构的关系

强迫障碍患者经常有共病的情况，尤其是躯体疾病共病。因此要高度关注这些共病的存在，和其他相关专科的医师一起协调治疗方案，使数种疾病的治疗相互不冲突，来提高疗效，防止治疗的不良反应。例如决定是否在孕期或哺乳期开始或停止某一精神治疗药，则要与患者及其重要的人进行风险-利益的评估；如果能够提供明确的信息，向产科医生咨询，和提供几个阶段的咨询意见来帮助患者接受风险的不确定性，则可以加强治疗的效果也较少不良反应。还需要和患者所在的社会机构例如学校和职业康复机构之间进行关系协调。

5.药物和（或）心理治疗的综合长期治疗

医生应考虑患者的动机和配合药物治疗及心理治疗的能力。强迫障碍的治疗主要是三个方面：药物治疗、心理治疗，以及药物和心理治疗的结合。这三者是本病治疗的三个支点，哪个治疗为主，哪个为辅，何时进行转换治疗，改变治疗的重点等是治疗的策略。总体来讲，目前所有的治疗都没有脱离开这个框架，但是如何组合这个框架结构，需要治疗上进行更为详细的评价。一般来讲，建议把CBT和5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）作为安全有效的一线治疗方法。是否使用CBT或一种SSRIs或联合治疗，取决于患者症状的性质和严重程度、共病的精神障碍和躯体疾病的性质及治疗史、CBT的可获得性、患者当前的药物治疗、承受能力和倾向。对于没有太多抑郁和焦虑情绪、对某种治疗方式没有表示出强烈厌恶或不愿意采用药物治疗而有意接受CBT治疗的患者来说，建议把单独使用包含暴露和反应阻止法的CBT作为初始疗法。对于不能配合CBT、先前对给药反应良好或愿意采用单独SSRIs的患者，建议单独使用一线的SSRIs。药物与心理治疗联合疗法建议应用于以下情况：患者对单一疗法反应不满意、患者有共病或者有明显的应激因素等。

6.个体化原则

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