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五心理治疗（第4页）

（1）识别自动性想法，治疗师可用提问、想象和角色扮演等技术让患者学会识别自动想法，尤其识别出那些在激怒、悲观和抑郁情绪之前出现的特殊想法。

（2）识别认知错误和逻辑错误，注意听取和记录患者的自动性想法和“口头禅”（如我应该、必须等），然后采用苏格拉底式提问，帮助患者归纳和总结出一般规律，建立合理的认知思维方式。

（3）真实性检验，让患者将自己的自动想法当成一种假设在现实生活中去检验，结果患者可能发现，现实生活中他（她）的这些消极认知或想法在绝大多数情况下是与实际不符合的。

（4）通过日记的方式记录情感和活动情况，包括日常起居、想法、情感体验、社交活动等。

对于症状相对较轻的抑郁障碍患者，CBT可有效缓解其急性期症状。近年来，国外学者研制出计算机化认知行为治疗（CCBT），通过电脑交互界面，以清晰的操作步骤、高度结构化的多种媒介互动方式（如网页、漫画、动画、视频和声音等）呈现CBT的基本原则和方法；但计算机化往往忽略了患者的个人特征，风险评估过于简单，疗效差异较大，对患者的安全性顾及较少。

3.精神动力学治疗（psychodynamicpsychotherapy）

精神动力学治疗是在经典的弗洛伊德精神分析治疗方式上逐步改良和发展起来的一类心理治疗方法，根据治疗时程可简单分为长程和短程两大类。目前推荐用于治疗抑郁障碍的精神动力学心理治疗主要为短程疗法。实施要点为：在治疗师较少参与的前提下，让患者自由联想和自由畅谈，通过谈话中的某些具体实例去发现线索和若干问题，从中选择患者认可的某个需重点解决的焦点冲突，通过治疗让患者自我感悟和修通，对该问题和冲突达到新的认识，同时学会新的思考或情感表达方式。一般每周1次，共10～20次，在治疗结束前一般安排2～3个月的随访，期间逐步拉长会谈见面的间歇期。

4.人际心理治疗（interpersonalpsychotherapy，IPT）

识别抑郁的促发因素（包括人际关系丧失、角色破坏和转变、社会性分离或社交技巧缺陷等），处理患者当前面临的人际交往问题，使患者学会把情绪与人际交往联系起来，通过适当的人际关系调整和改善来减轻抑郁，提高患者的社会适应能力。对抑郁障碍的急性期治疗通常为1～2次周，50～60分钟次，共持续12～20周；维持治疗常为1次月，可持续几年。然而该疗法起效较慢，可能需经过数月的治疗甚至治疗结束后数月，患者的社会功能才得以改善。

5.婚姻家庭治疗

抑郁障碍患者常有婚姻和家庭方面的问题，这些问题可能是疾病引起的后果，也可能是增加疾病易感性的因素，还可能延误患者的康复。婚姻治疗以促进良好的配偶关系为目标，重点为发现和解决夫妻之间的问题，治疗原则是积极主动、兼顾平衡、保持中立、重在调试和非包办。家庭治疗是以家庭为对象实施的团体心理治疗，旨在改善家庭的应对功能，帮助患者及其家属面对抑郁发作带来的压力，并防止复发，其特点为不着重于家庭成员个人的内在心理分析，将焦点放在家庭成员的互动关系上，从家庭系统角度解释个人的行为与问题，个人的改变有赖于家庭的整体改变。

六、物理治疗

1.电休克治疗（electicconvulsivetherapy，ECT）

ECT是给予中枢神经系统适量的电流刺激，引发大脑皮层的电活动同步化，引起患者短暂意识丧失和全身抽搐发作，对精神症状有治疗作用的一种方法。电刺激前给予静脉麻醉并注射适量肌肉松弛剂，可使抽搐发作不明显，称为改良电休克治疗（modifiedelectricconvulsivetherapy，MECT），是目前使用的主要形式。MECT可改善患者的情绪，但其机制尚不清楚，可能的机制包括增加血脑屏障通透性、改变乙酰胆碱能和GABA能神经元的功能状态、增强5-HT受体的敏感性以及增加催乳素释放和血浆中内啡肽及前列腺素E2浓度等。MECT可快速有效地治疗抑郁症，并可明显降低患者自杀死亡率，其疗效可达86.7%～94%，优于三环类药物。治疗后，患者能够正常工作，对生活影响较小。在抑郁障碍中，MECT的适应证包括：

（1）严重抑郁，有强烈自伤、自杀未遂及行为者，以及明显自责自罪者。

（2）拒食、违拗和紧张性木僵者。

（3）极度兴奋、躁动、冲动伤人者。

（4）抗抑郁药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者。

禁忌证有：严重脑器质性及躯体疾病、急性全身感染和发热、肌肉松弛剂过敏者。

治疗抑郁障碍时，MECT的次数一般为8～12次，其近期疗效较为明确，但疗效维持时间较短，因此应与一种抗抑郁药合并治疗，避免治疗停止后症状复发。另有研究发现，每月进行一次MECT，虽然5年内抑郁障碍仍可能复发，但症状程度较轻。一些精神科药物可改变抽搐阈值和抽搐时间的长短，如多数抗抑郁药可降低抽搐阈值，但有些药物则有相反效果。在进行MECT期间，一般不合用锂盐、苯二氮

类药物、丙戊酸盐和卡马西平等可提高抽搐阈值的药物，以避免产生神经毒性；第二代抗精神病药物对抽搐发作影响较小，可以不减量。

2.重复经颅磁刺激治疗（repetitivetranscranialmagneticstimulationtreatment，rTMS）

rTMS通过线圈产生高磁场，在脑内特定区域产生感应电流，使神经细胞发生去极化，从而产生功能改变。rTMS是抑郁障碍非药物治疗的重要手段之一，因其无创性而得到逐步推广。1993年，Hoflide等首次报道了应用rTMS治疗抑郁障碍患者；2008年，美国食品与药品管理局批准了rTMS作为难治性抑郁障碍的治疗技术；2010年，rTMS被纳入美国精神病协会编制的《抑郁障碍治疗实用指南》（第3版）。

rTMS有中度抗抑郁效果，短期内在改善抑郁症状和自杀行为方面均有效。rTMS的抗抑郁机制可能是通过影响深部脑组织如基底核、纹状体、海马、丘脑和边缘叶等局部大脑皮质兴奋性和血流活动，引起脑内神经递质、细胞因子及神经营养因子的改变而发挥作用。影像学研究显示，背外侧前额叶皮质与脑内边缘区的活动高度相关，在抑郁障碍中可能发挥着重要作用；rTMS除了刺激局部神经元的活动外，也调节与情感、动机和觉醒相关的脑区，如纹状体、丘脑和前扣带回等。

rTMS的最大不良反应是癫痫发作，另外还有头痛、刺激部位皮肤损伤和诱发躁狂等。rTMS治疗后，10%～30%的患者会出现头痛，但持续时间短，多可自行缓解。rTMS产生电磁场辐射，因此，安置心脏起搏器的患者不适用于rTMS治疗。

3.迷走神经刺激（vagusnervestimulation，VNS）

20世纪80和90年代由于VNS可能有抗癫痫作用因而在动物实验中发展起来，大约15年前应用于癫痫治疗领域，作为难治性癫痫发作的常规治疗。迷走神经在解剖上同大脑中产生和控制情绪的区域存在联系，同时，临床上观察到接受VNS治疗的癫痫患者出现情绪改变，因此VNS逐步应用于抑郁障碍的治疗。VNS存在一定的不良反应，包括声音改变、咳嗽、吞咽困难、感觉异常和咽炎等，这些情况随着治疗持续可能逐渐改善。基于VNS治疗的有效性和安全性数据，VNS治疗被美国FDA批准为抑郁障碍的辅助治疗手段。

4.深部脑刺激（deepbrainstimulation，DBS）

DBS是指将脉冲发生器植入脑内，通过释放弱电脉冲、刺激脑内相关核团，改善抑郁症状。不同研究选择的刺激核团有所不同，主要集中在胼胝体、扣带回、伏隔核、腹侧纹状体和缰核等，多数研究还在寻找最佳的治疗区域。目前DBS抗抑郁的确切机制尚不清楚，可能是通过调节皮质-纹状体-丘脑-皮层环路的神经递质传递实现的，也可能是通过改变5-HT神经元的可塑性来改善抑郁症状，这种重塑还可引起代谢改变，正电子发射断层成像（PET）脑代谢成像显示抑郁障碍患者前扣带回的葡萄糖代谢率显著增加，经DBS治疗后上述情况发生逆转，眶额皮质、岛叶前部葡萄糖代谢减少。

DBS通常用来治疗难治性抑郁症，有效率为40%～70%。对于多种药物、心理和ECT治疗效果均较差的慢性抑郁障碍患者，DBS可使13患者的症状得以缓解。虽然DBS给难治性抑郁障碍患者带来希望，但目前尚处于试验性治疗阶段。此外，DBS涉及侵入性的脑外科手术，可能存在不良反应和并发症等问题，如感染、出血、围术期头痛、癫痫等。

七、其他治疗方法

1.光照治疗

对于季节性抑郁障碍的患者，光照治疗具有明显的抗抑郁效果，并且可以增强抗抑郁药物的治疗作用；对于非季节性抑郁障碍，需要更深入的研究来确定光照疗法的效果。光照疗法的机制尚不清楚，但有研究显示与调节紊乱的生物节律、血清素以及儿茶酚胺系统有关。目前光照疗法被推荐为季节性抑郁障碍患者的一线治疗，而对于其他类型的抑郁障碍患者只能是辅助的增效治疗。

2.完全或部分睡眠剥夺（觉醒疗法）

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