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第三节 临床表现（第4页）

四、老年抑郁

抑郁障碍是老年人最常见的精神障碍。广义的老年抑郁障碍指老年（通常是≥60岁）这一特定人群的抑郁障碍，既包括老年期首次发作的抑郁障碍，也包括老年期前发病持续到老年期或老年期复发的抑郁障碍，还包括老年期的各种继发性抑郁障碍。狭义的老年期抑郁障碍是特指老年期（大于60岁）首次发病的原发性抑郁障碍，以抑郁心境为主要的临床表现，一般病程较冗长，具有缓解和复发的倾向，部分病例预后不良，可发展为难治性抑郁障碍。

老年期抑郁障碍的临床特点主要有：有阳性家族史者较少，神经科病变及躯体疾病所占比重大，躯体主诉或不适多，疑病观念较多；体重变化、早醒、性欲减退、精力缺乏等因年龄因素而变得不突出；部分老年抑郁障碍患者会以易激惹、攻击、敌意为主要表现；情感脆弱，情绪波动性大，往往不能很好地表达忧伤的情绪；自杀观念的表露常不清楚，如患者可能会说“让我死吧！”却否认自己有自杀的念头。概括来说，老年期抑郁障碍的临床表现往往不太典型，相对于老年期前发病的抑郁障碍，下列症状在其临床表现中显得较为突出。

1.焦虑、抑郁和激越

老年患者对忧伤情绪往往不能很好表达，多用“没意思、心里难受”来表示，常伴有明显的焦虑症状，有时躯体性焦虑可完全掩盖抑郁症状。激越即焦虑激动，临床表现为焦虑恐惧。终日担心自己和家庭将遭遇不幸，大祸临头，以至搓手顿足、坐立不安、惶惶不可终日。夜间失眠，或反复追念以往不愉快的事，责备自己做错了事，导致家庭和其他人的不幸，对不起亲人；对环境中的一切事物均无兴趣；轻者喋喋不休诉说其体验及“悲惨境遇”，严重者撕衣服、撕头发、满地翻滚、焦虑万分。

2.认知损害

可表现为各种不同类型的认知功能损害，严重时与痴呆相似，患者对自己智能降低表现出特征性的淡漠，但常有较好的定向力，且无病理反射。需要提出的是认知功能障碍是老年抑郁障碍常见的症状。约有80%的患者有记忆减退的主诉，存在比较明显认知障碍类似痴呆表现的占10%～15%，如计算力、记忆力、理解和判断力下降，简易精神状态检查（MMSE）筛选可呈假阳性，其他智力检查也能发现轻至中度异常。国外作者称此种抑郁为抑郁性假性痴呆。其中一部分患者会出现不可逆痴呆。

3.精神运动性迟滞

通常是以随意运动缺乏和缓慢为特点，它影响躯体及肢体功能，且伴有面部表情减少、语言阻滞等。思考问题困难，对提问常不立即回答，经反复询问，才以简短低弱的言语答复。思维内容贫乏，大部分时间处于缄默状态。行动迟缓，重则双目凝视、情感淡漠，呈无欲状，对外界动向无动于衷。抑郁行为阻滞与心理过程缓慢相一致。

4.躯体症状

许多老年人否认抑郁症状的存在而表现为各种躯体症状，因而情绪症状很容易被家人忽视，直到发现老人有自杀未遂或行为时才到精神科就诊，有人把这种躯体症状所掩盖的抑郁障碍称为“隐匿性抑郁症”。这些躯体症状主要表现为自主神经功能障碍或有关内脏功能障碍，包括：①疼痛综合征，如头痛、胸痛、背痛、腹痛及全身疼痛；②胸部症状，如喉部堵塞感、胸闷和心悸等；③消化系统症状，如厌食、腹部不适、腹胀及便秘等；④自主神经系统症状，如面红、手抖、出汗和周身乏力等。其中，以找不到器质性背景的头痛及其他部位的疼痛最为常见，周身乏力和睡眠障碍也是常见症状。临床上遇到反复主诉躯体不适而查不出阳性体征的患者应考虑到隐匿性抑郁障碍的可能。

5.疑病症状

研究报道60岁以上的老年抑郁障碍患者中，大约13的老年患者以疑病为抑郁障碍的首发症状。因此有学者提出“疑病性抑郁症”的术语。疑病内容常涉及消化系统，便秘、胃肠不适是这类患者最常见也是较早出现的症状之一。患者常以某一种不太严重的躯体疾病开始，担心自己的病情恶化，甚至得了不治之症，虽经解释说明但仍然无法释怀。有时躯体症状虽然日益好转，但抑郁、焦虑却与日俱增。若老年人对正常躯体功能过度关注，对轻度疾病过分反应，应考虑到老年抑郁障碍的可能。

6.妄想

老年抑郁伴发出现妄想症状也较多。在妄想症状中，尤以疑病及虚无妄想最为常见，其次为被害妄想、关系妄想、贫穷妄想、罪恶妄想等。

7.自杀倾向

老年抑郁障碍自杀的危险比其他年龄组大得多。有报告55%老年患者在抑郁状态下自杀。自杀往往发生在伴有躯体疾病的情况下，且成功率高。导致自杀的危险因素主要有孤独、罪恶感、疑病症状、激越和持续的失眠等。人格特征和对抑郁障碍的认知程度是决定自杀危险性的重要因素，如无助、无望及消极的生活态度往往加重自杀的危险性。老年抑郁障碍有慢性化趋势，也有的患者不堪抑郁症状的折磨，自杀念头日趋强烈以致自杀以求解脱。

五、女性抑郁

抑郁障碍患者有明显的性别差异，大量流行病学研究一致发现女性发生抑郁障碍的概率是男性的两倍。终生患病率也存在性别差异，女性抑郁障碍发病率较高开始于青春期，持续到生育期，之后缓慢下降。由于性腺功能改变的影响，女性抑郁障碍的临床表现与男性不同，女性抑郁障碍患者往往伴有焦虑、烦躁、激动等症状。非典型抑郁障碍（主要表现为多眠、体重增加、食欲亢进、对药物反应不典型）在女性中多见。最近的研究发现，抑郁障碍的临床表现以及患者对治疗的反应存在性别差异。因此，临床医生必须了解女性抑郁障碍的临床表现，以改善该障碍的识别、处理和预后。

目前提出了很多理论解释女性抑郁障碍的高患病率，比较公认的危险因素包括生物学因素和社会心理因素。生物学因素指出了激素在女性高抑郁风险中至关重要的作用，已发现心境障碍中雌激素和孕激素影响神经递质传导、神经内分泌和昼夜节律，例如怀孕和分娩导致雌激素和孕激素水平剧烈变化，以及下丘脑-垂体-性腺轴的变化，这可能引发产后抑郁。有关社会心理因素，许多研究者支持女性抑郁障碍的高易感性是她们不平等社会地位的直接结果。此外，女性比男性更容易表达抑郁症状和求助精神科帮助，这可能导致女性抑郁症状报告过多。

女性抑郁不仅影响患者本人，也对家庭尤其对孩子造成不良影响。此外，与女性生育生活相关事件，如月经周期、妊娠、哺乳、绝经等，也可能引发抑郁发作和或使其处理更为复杂。为了达到最佳疗效，临床医师在评估及治疗抑郁时都需要考虑性别的差异。下面详述女性与抑郁情绪有关的几个特殊时期。

1.月经期抑郁

月经周期与女性抑郁情绪密切相关，女性在月经期前后可出现易激惹或其他心理和行为的改变。经前期女性常出现烦躁、易激惹，易与他人或家人发生矛盾，对工作感到力不从心。经前期综合征是育龄期妇女在经前出现的一系列精神和躯体症状，随月经来潮而消失的一种疾病。临床以经前7～14天出现烦躁易怒、精神紧张、精神过敏、水肿、腹泻、乳房胀痛等一系列症状，除此以外，经前期女性还有许多躯体不适，如头痛、失眠、注意力不集中、疲惫、无力、感觉异常等。少数严重者，其症状可能符合抑郁障碍标准，并随月经周期性发作为特点。经前期综合征常见于30～40岁的育龄期妇女。典型的临床表现为经前1周开始，症状逐渐加重，至月经来潮前2～3天最为严重，月经来潮后症状突然消失。有些患者的症状持续时间较长，一直延续到月经开始后的3～4天才完全消失。经前期综合征的病因目前还不十分清楚，推测与神经内分泌、神经递质、遗传和社会心理因素等有关。女性出现月经期抑郁症状要考虑三个诊断：经前综合征（PMS）、经前综合征的严重形式经前恶劣心境（PMDD）和经前抑郁障碍恶化。大约50%～80%的行经女性存在轻度的经前综合征，大约20%报告有严重的经前综合征需要治疗，3%～8%满足经前恶劣心境的诊断标准。

2.孕产期抑郁

根据DSM-5的表述，孕产期是指在整个怀孕期间至产后4周。孕产期抑郁是指抑郁情绪出现在孕期或产后4周内，可伴或不伴精神病性症状。女性在妊娠期或分娩后数周或数月里的抑郁发作患病率为3%～6%。严重孕产期抑郁障碍患者可出现精神病性症状，如有患者存在命令性幻听或存在婴儿被迫害的妄想导致杀死婴儿。孕产期妇女除了存在明显的神经内分泌变化，还需要适应社会心理因素的变化。在制定孕产期抑郁障碍患者治疗计划时，要考虑对母乳喂养的潜在影响以及抑郁病史对今后家庭关系发展的长期影响。

（1）妊娠期抑郁：

妊娠期抑郁障碍一般在怀孕的前3个月及后3个月比较明显。除具有上述症状外，前3个月还表现为早孕反应的加重，并有厌食和睡眠习惯的改变等；后3个月可表现为持续加重的乏力，睡眠障碍以及食欲下降，对胎儿健康及分娩过程过分担忧等。既往认为，妇女妊娠期会改善心境。但现在发现，妊娠期卵巢最明显的变化是黄体功能继续存在，与此同时卵巢分泌的黄体酮增加，妊娠女性雌激素的浓度也明显升高，随着激素水平的变化，抑郁障碍的危险开始增加。妊娠期高达70%女性出现抑郁症状，10%～16%满足重度抑郁发作的诊断标准。

（2）产后抑郁：

在分娩后的第一周，50%～75%的女性出现轻度抑郁症状，10%～15%的产妇罹患产后抑郁障碍。产后抑郁障碍是分娩后最常见的精神障碍，对母亲、家庭和发育中的孩子都有潜在的长期不良后果。产后抑郁障碍在症状、病程、病期和结局与其他抑郁障碍相似。除了分娩后血中激素的剧烈变化外，心理社会因素与产后抑郁障碍的发生密切相关。早年家庭关系、婚姻问题、不良生活事件、支持不足、社会经济地位低下、人际敏感、神经质等均为产后抑郁障碍发生的危险因素，有抑郁障碍史或有阳性家族史也是重要的危险因素。此外，甲状腺功能紊乱与产后抑郁障碍有关，因此对产后抑郁障碍患者需进行甲状腺功能的检查。抑郁障碍的母亲往往不能有效地照顾婴儿，患者往往会由此感到自罪自责。有严重抑郁障碍的母亲可能有伤害自己或婴儿的危险。研究显示既往有抑郁史者产后抑郁概率为25%，既往有产后抑郁史者产后抑郁概率为50%。

3.更年期抑郁

更年期抑郁指更年期妇女卵巢功能减退、垂体功能亢进，分泌过多的促性腺激素，出现精神心理、神经内分泌和代谢等方面的变化，引起各器官系统的症状和体征。更年期抑郁的症状主要有以下四个方面。

（1）精神症状：

患者主要表现为抑郁、焦虑、偏执和睡眠障碍等症状。抑郁症状表现为情绪低落、缺乏动力、对事物缺乏兴趣和乐趣、生活无愉快感、思维迟钝、消极言行、懒散、睡眠障碍等。焦虑症状主要表现为患者终日焦急紧张、心神不定，无对象、无原因的惊恐不安。严重者可见坐立不安，搓手跺脚，并伴有多种自主神经系统症状和躯体不适感。偏执症状表现为敏感多疑，对人不信任、多思多虑、无事生非、猜疑丛生。患者可有疑病观念、恐癌、对自己的健康有不安全感也很常见，导致患者不断检查、不断就医、不断治疗。睡眠障碍主要表现为入眠困难、睡眠浅、易惊醒和睡眠时间减少。

（2）血管运动障碍症状：

患者常发热，或忽冷忽热，出大汗，称为“潮热”。有时伴有头晕，每天可发生几次或几十次，并多在夜间发作。有的妇女甚至出现胸闷、气短、心跳加快、血压升高等症状，均由于血管功能失调引起。

（3）泌尿生殖系统症状：

大约40%的更年期妇女出现应力性尿失禁、尿频、尿急。还可出现阴毛及腋毛脱落、性欲减退、阴道分泌物减少、性交时出现疼痛感等症状。

（4）代谢相关症状：

①肥胖，尤其是腹部及臀部等处脂肪堆积。②关节疼痛，尤其是膝关节疼痛更为明显。③骨质疏松，主要表现为腰背疼痛。

（张克让）

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