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五预后（第12页）

安非他酮的作用机制是间接促进多巴胺和去甲肾上腺素神经传递，治疗ADHD有效。不良反应有易激惹、食欲下降、失眠，少见水肿、皮疹、夜尿、抽动加重，轻微增加药源性惊厥的风险（0.4%）。国外也有缓释和控释的长效剂型。

（4）单胺氧化酶抑制剂：

用于治疗ADHD有效，但用药存在严重的局限性。短期不良反应包括直立性低血压、体重增加、困倦、头晕。违反膳食限制（食用含酪胺的食物如奶酪、升压胺类如拟交感药物）或药物相互作用（大多数感冒药、安非他明）可能出现高血压危象和5-羟色胺能综合征。故这类药物在临床中已很少使用。但国外也出现了新一类的可逆性单胺氧化酶抑制剂，可以避免上述风险。

（5）SSRI和SNRI：

在ADHD进行过研究的药物有SSRI类的氟西汀和SNRI类的万拉法新，没有发现有效治疗ADHD核心症状的证据。一般与有效的抗ADHD药物联合用于共患病。联合用药时要注意其对细胞色素P450酶的抑制。

（6）ModafinilModafinil：

本是治疗发作性睡病的药物，其作用机制是提高觉醒状态。由于不激活奖赏和滥用相关的脑区而很少导致滥用。治疗剂量是340～425mgd。不良反应有失眠（29%）、头疼（20%）、食欲下降（16%）和Stevens-Johnson综合征，由于不良反应未被FDA批准用于治疗ADHD。

（7）α-肾上腺素能药物：

包括可乐定和胍法辛。可乐定在低剂量时激动中枢神经系统内突触前膜的抑制性自身受体。适用于抽动秽语综合征和其他抽动障碍、ADHD、ADHD相关的睡眠障碍和发育障碍的攻击行为。对于冲动和多动有效，但对注意不集中没有帮助。短期不良反应有镇静（28%）、低血压、口干、抑郁和意识模糊。长期不良反应还不清楚。在高血压的成人，突然停药可能导致血压反弹。不能与β受体阻滞剂合用。与哌甲酯合用时有猝死的报告。胍法辛是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，镇静作用较小，能有效改善多动行为和注意能力（反映在CPT和Stroop的反应抑制）。日剂量42～86μgkg，分2～3次服用。国外已有胍法辛的缓释剂型，但尚未上市。不良反应包括嗜睡、镇静、疲劳和血压、脉率的轻至中度改变。

（二）非药物治疗

一般认为ADHD治疗应是包括药物、父母培训学校干预和儿童行为矫正措施的综合治疗。

父母培训之所以对ADHD父母抚养行为培训很重要，是因为ADHD儿童的父母有明显的应激、精神病理现象多和比较差的父母管理技能。ADHD儿童常易导致其父母面对很多的应激和紧张的亲子关系。ADHD父母的抚养模式可以预测和调节儿童的长期负性结局。而药物治疗很难改善这些领域的问题。父母培训一般需12～16单元，不能期待瞬间变好，而是缓慢的。一般要聚焦于父母处理亲子关系和家庭关系的技能。因为在ADHD儿童的家庭内，额外的要求会引起额外的行为；所以父母在管理班学习一些技能是需要的。父母常频繁责备儿童的问题行为，父母与多动症儿童之间缺乏明智或中肯的批评。父母需要特殊帮助，以了解如何以较和谐的方式与孩子相处，学习如何选择较合理的期望水平。父母必须学习如何建立良好的方式限制某些行为，指导儿童完成一些家务劳动并负一定的责任。父母需要学习前后一致的、正性的、有效的行为矫正方式。

特殊教育项目：之所以对ADHD的学校干预是很重要，美国的研究发现每年大概有33%ADHD儿童存在学业问题。48%接受一年的特殊教育；12%留级；9%的ADHD儿童青少年退学，而药物很难改善此类结局。很多多动孩子不喜欢自始至终的参加一种活动，在大多情况下，注意力不能集中，使其不能很好地完成学习任务并导致学业困难。在某些国家13的多动症儿童因特殊的学习困难被安排接受1～2年的特殊教育，帮助其解决在学校较易发生的沮丧和缺少学习动机问题，该种特殊教育不对孩子贴上落后或学习迟滞的标签，使其教育环境和方法适于多动症儿童；同时合并用一些药，促使这类儿童在学业中发掘自己的潜力，帮助他们提高学习成绩，使其学业水平与其智力水平能保持一致。

社会化的技能培训：儿童不限于在班内的学业和行为问题，在家庭内外也均有一些人际关系问题，指导多动症儿童社会交往技能是很困难的。然而在有条件情况下，很有必要让多动症儿童与有同情心的伙伴多接触，如加入某些运动队的活动，不是仅要求多动症儿童运动完成某些运动活动，而是为多动儿童提供完成社会化的环境。

躯体的训练项目：目前有报告ADHD儿童可从渐进的躯体训练项目有氧代谢运动得到益处。因他们在团队的集体活动中交往有困难，易使体育活动成为他们的负性经验。而躯体的训练项目是个体运动，可指导他们控制冲动和攻击行为，使他们听从指导，增强自尊心和自信心。躯体的训练包括拳击、柔道、举重、健身、田径运动、游泳、网球等项目，使躯体的外观和感觉处于良好状态将改善躯体活动。不采用团队评定法，ADHD儿童会更主动的参与多方面的活动。良好的师生关系促进躯体训练的进行，不是简单的躯体训练，而是使儿童在学校全面按指导做事。主要是通过躯体训练项目促使多动儿童更好的自我控制，自律和自尊。近年来，有学者用感觉统合的训练方法治疗注意缺陷多动障碍，尤其是伴有运动技能障碍者效果很不错。

认知行为治疗：认知行为治疗对控制多动行为，冲动控制和侵略行为是有效的。Douglas描述了治疗该类行为是教每个人停下来，看一看，听一听，想一想。该技能通过语言的自我指导，角色排演，自我奖赏和自我表扬的方法，改善和矫正了患儿行为问题。短期行为治疗比长期效果好。儿童的认知心理治疗一般限制为10～15次一疗程，每次1小时为好。也有进行时间管理，冲动控制等执行功能训练的治疗手段。

行为治疗：MargaretD.Weiss对ADHD的社会功能进行了大量调查研究，她发现ADHD儿童除核心症状之外，日常生活中还有很多问题，医生普遍认为ADHD儿童在发展和维持与其他儿童的关系方面困难最大，而家长认为他们的基本生活技能最差。尽管医生和家长都认识到社会和情绪技能很重要，却并未反映在治疗计划中。在10个医生中有4个没有提供培训情绪社会技能的治疗计划。她认为医生应该与家庭成员密切合作，发现ADHD儿童在情绪和社交方面的困难，并且共同制订治疗计划，满足儿童情绪和社会发展的需要，为其未来的成功创造最佳的机会。

CraigLDonnelly也提出应该提供行为治疗，因为“noskillsinpills（药片不含技能）”。他认为对ADHD儿童的社会心理治疗应注意操作性，包括以下几个方面：

●父母行为管理培训：强化良好行为，纠正不良行为。建立和保持家庭内的规则，注意一致。通过日常报告卡控制在学校的目标行为。

●社会技能和情绪管理培训：针对目标行为（如游戏中的攻击行为），训练冲突解决技能、问题解决策略，认知行为治疗。

●学习技能培训：个体或团体或家庭作业俱乐部的形式。重点关注服从要求、时间管理和学习技能。

德国ManfredDoepfner提出多模式社会心理干预，从患者、家长、学校三个层面开展：

●患者层面：心理教育，游戏训练认知培训，自我管理培训，神经反馈

●父母层面：心理教育，父母管理培训

●学校层面：心理教育，学校行为干预

在各种心理社会疗法中，疗效有循证医学依据的是行为父母培训（BehavioralParentTraining，BPT）、行为教室管理（BehavioralClassroomManagement，BCM）、社会技能培训和实践强化（SocialSkillsTraining）。可能有效的方法有认知训练（工作记忆）、自我管理培训、神经反馈。认知行为治疗（CBT，自我指令训练）效果不佳，主要是移植问题。其他心理治疗方法的疗效均不明确。

VanderOord等对1985～2006年发表的药物、心理和联合治疗的随机对照研究进行了meta分析，结果发现哌甲酯和联合治疗对ADHD症状效应量大（1.5～1.9），心理治疗有中等的效应（0.7～0.9）。对对立和品行问题也有类似的模式。所有治疗方法对社会行为结局都有中度的效应量，而对于学习功能，所有疗法的效应量都低。心理治疗的时间与效应量之间无关。

其他治疗：

15项食物添加剂的对照研究的Meta分析发现，食物添加剂对有些患者有小的负面作用。此影响也可能受基因型所调节。Meta分析未发现限糖对结局有明显影响。欧米伽-3似乎无明显作用。

其他一些治疗方法，常用但缺乏充分的循证医学依据，如一对一咨询、认知治疗、游戏疗法、饮食剔除或支持疗法（多种维生素、海藻）、脑电生物反馈、厌恶疗法、按摩治疗、感觉统合治疗、平衡训练、宠物疗法。这类治疗具有明显的个体性。如一些儿童对选择性去除食物中的添加剂特别是食品中的色素有效。另外一些对小量咖啡有效，而过敏的ADHD儿童合并用抗过敏药物治疗有较好的作用。对年长的ADHD儿童职业咨询和训练很有帮助。户外野营和自信心的训练，对ADHD儿童发展认知功能和自律性的训练是有帮助的。多种形式的联合治疗可使学业成绩不良、社交困难等症状好转，酒依赖、物质滥用也减少，儿童的社会功能恢复到正常范围内，与父母的关系形成良性循环。

此外，父母和老师要了解多动的孩子不是故意的，要忽视其不伤大雅的一些小动作，给予他们一定的活动机会。建议允许其分段完成作业或某一计划；给其提供安静的环境，尽量避免可能引开其注意力的刺激来源，如其作业的地方，教室里的座位，要安排在能与老师互动好的地方。还要多发现ADHD儿童的优点，创造机会让其发挥优点，以获得长辈和同学的表扬，让其有成功的享受，以保持他们的自信心和自尊心。

目前也有不少学者利用EEG生物反馈方法治疗注意缺陷多动障碍，其长期疗效满意。我们于1997年引进该项治疗技术，对它的疗效特点进行了随机对照研究。将57例符合DSM-Ⅲ-R诊断标准的注意缺陷多动障碍患儿随机分成2组，观察组用EEG反馈治疗至少20次（疗程3～4个月），停止治疗后仍随访1～3个月；对照组服用利他林治疗1～3个月，剂量5～20mgd，停药后随访1～3个月。疗效评定采用Conners儿童行为评定量表（父母问卷）、儿童韦氏智力测验、TOVA和定量脑电图等。结果两组儿童在治疗结束时临床症状均有明显改善，Conners量表中行为问题、学习问题、多动和多动指数评分均明显减少，其中药物治疗显效更快，减分更多，但随访时发现症状反复；EEG反馈治疗组症状改善持续。韦氏智测发现EEG反馈治疗组在治疗后C因子分明显增加，而利他林治疗组C因子不升反降。TOVA检查发现，两组的遗漏、错认问题均明显改善，药物对反应时变化也有明显改善，但随访时这种改善消失，遗漏问题更为明显，而EEG反馈治疗组的TOVA操作水平则始终呈缓慢上升趋势。定量脑电分析发现，随访时EEG反馈治疗组儿童在安静闭目状态下额区和右侧半球的α波明显增多，δ波明显减少，而利他林治疗组则没有这种效应。利他林治疗组不良反应发生率为81.5%，成为长期用药的障碍，而EEG反馈治疗组未发现明确的不良反应。以上研究结果说明EEG反馈治疗用于注意缺陷多动障碍疗效肯定，与中枢兴奋剂比较虽然起效慢，但作用持久，不良反应发生率低；中枢兴奋剂虽然起效快，对临床症状的改善更明显，但疗效维持时间短，停药后症状反复，且不良作用发生率高，妨碍继续用药。此外EEG反馈治疗在改善患儿认知功能方面有独到之处。在上述发现的基础上，认为两种治疗方法可以联合应用以提高疗效，对没有药物禁忌的患儿在治疗开始时可同时采用上述两种治疗方法，在EEG反馈治疗近两个疗程时逐渐将中枢兴奋剂减量直至停药。随机双盲对照研究验证，将中枢兴奋剂合并EEG反馈治疗较单独药物治疗，可以降低每日剂量，不良反应更小，疗效维持的好。

（王玉凤）

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