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五临床评估（第9页）

6人格障碍、习惯与冲动控制障碍、性心理障碍

7精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍

8童年和少年期的多动障碍、品行障碍、情绪障碍

9其他精神障碍和心理卫生情况

总结

按照诊断体系的时间来看，CCMD-3和ICD-10分类都把强迫障碍作为一个独立的疾病类别，最后归类的疾病大类别是神经症，诊断的地位与焦虑症，惊恐障碍，应激障碍和分离转换障碍在一个层次上。

DSM-Ⅳ将其和恐怖性焦虑障碍、惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、急性应激障碍及创伤后应激障碍（PTSD）归入焦虑障碍一类。

在DSM-5诊断体系中，大家可以发现强迫障碍作为一大类疾病单独排序，和焦虑障碍、抑郁障碍、精神分裂症等疾病是平行的关系，已经不再从属于焦虑障碍之中。

所以纵观整个诊断体系的发展，强迫障碍最初归类在神经症的类别之中，之后更细致的归类在焦虑障碍，而现在地位更得到重视，目前从焦虑障碍中单独分离出来，和焦虑障碍并列。

3.四大诊断体系

（1）从DSM-Ⅳ到DSM-5的变化

1）强迫定义中“impulse冲动”改为“urge渴望”。“inappropriate不适合”改为“unwanted不需要的”（不同的文化对不适合的定义不一致）。“造成显著的焦虑或痛苦”改为“大多数患者会引起显著的焦虑或痛苦”。

2）“自知力”标注内容增多：包括自知力好良好、自知力差、无自知力妄想性信念。患者不需认识到其强迫障碍、强迫观念或强迫行为是过度或不合理的。DSM-Ⅳ中“过度”和“不合理”未进行定义，且可操作性差，可有不同的理解含义。更好地区分患者对强迫的认知情况。类似的自知力的特殊标注也适用于躯体变形障碍和贮藏（囤积）障碍。妄想强迫障碍不再属于精神病性障碍，而是纳入“自知力不良”标注范围中。

3）增加“抽动相关”的标注：针对当前或者过去有“抽动”病史的患者要进行标注，因为共病抽动具有重要的临床意义，并且无论从诊断效度还是临床应用考虑，越来越多的证据表明需要这种标注区分。

（2）症状诊断标准：

DSM-Ⅳ和DSM-5关于强迫障碍的诊断标准比ICD-10更精确，规定必须具有强迫观念或强迫动作，或者两者都有，强调这些观念或动作必须来自患者的内心。并且强迫观念是在整个病程中某一段时间所体验过的想象、思想、意念反复或持久地不适合地闯入头脑，并引起患者显著的焦虑和痛苦。患者必须试图忽略或压抑这种强迫观念或用其他思想动作来对抗它。强迫动作是为了对抗强迫观念的反应或按照僵硬执行的规则而不得不进行的反复行为或动作，这些行为和动作是为了减轻痛苦，预防一些可怕的事情或情境发生，并且这些行为或动作必须是过分的，实际上并不能起到所预期的中和或预防作用。在诊断条目中对强迫观念和各种行为都有比较明确的定义。

ICD-10在症状中强调自我的、抵制冲突的、不愉快感的三个症状特点。也说明强迫行为的目的是防止某些客观上不大可能的事件；

CCMD-3逐一列出症状名称，并强调来源于内心，反复出现，不愉快感等。CCMD-3除了要求症状是源于自己的，不是被别人或外界影响强加的以外，还强调抵抗和痛苦程度强烈，慢性患者可以抵抗不强烈，但是社会功能受损严重。在临床上，对于慢性、抵抗微弱、退缩、社会功能损害严重者，是否诊断为强迫障碍还存在争议。

（3）症状严重程度的标准：

DSM-Ⅳ和ICD-10没有明确的提及严重程度的定义，而强迫障碍发病的频率及严重程度是因人而异的（例如，一些强迫障碍患者有轻度或中度的症状，每天花1～3个小时在强迫思维或强迫动作，而重度的患者则持续不断的强迫思维或强迫动作）。ICD-10也不要求对任何症状都加以抵制，有一个症状抵制即可。ICD-10对强迫症状引起痛苦的程度不过分强调，提出伴有明显的自主神经性焦虑的也很常见。

（4）病程时间标准：

关于强迫症状的持续时间，不同诊断标准要求不同。DSM-Ⅳ和DSM-5对严重度的要求是一天中至少有1小时的强迫观念或行为，或者显著干扰患者的日常和社会生活，表示强迫症状已达到了相当严重的程度。它对每天中的症状的影响时间规定比其他诊断标准要明确，其他诊断标准只是强调社会功能的影响，没有对症状每天存在的时间有进一步的规定。

ICD-10将强迫障碍的病程标准定为2周。CCMD-3定为3个月。

通常这个时间标准没有在诊断上造成很大的差异，因为强迫障碍的病程主要是持续性，不易缓解，门诊患者的病程通常比较长。但是如果病程时间定得过短，很容易将其他开始以强迫症状为首发症状、急性起病的疾病造成误诊，所以需要慎重对待。

（5）排除标准：

DSM-Ⅳ考虑多轴诊断的特点。规定如果同时存在另一种轴诊断，强迫症状就不仅仅限于强迫障碍，比如抑郁症患者出现了强迫观念，并且只出现在抑郁症的病程中，那么这些强迫症状与抑郁有关，而不能诊断为强迫障碍；而如果强迫症状与抑郁没有关系，或者内容不限于抑郁内容，两个诊断可以并存。有的强迫障碍患者在随访期间出现精神病性症状，主要表现听幻觉和视幻觉，按照DSM-Ⅳ的诊断标准，强迫障碍可以和其他轴诊断并存，那么这些患者可以继续诊断为强迫障碍。DSM-5取消了多轴诊断的考虑，但是在自知力方面做了标注，囊括了自知力不良的部分患者和有精神病性症状的患者。而在ICD-10和CCMD-3中，这些患者出现的强迫症状应该属于精神分裂症或者抑郁症的一部分，因为诊断的排除标准上是首先要排除这些疾病的。

（6）对症状的现实检验能力的要求：

关于强迫障碍的诊断标准，ICD-10和CCMD-3强调强迫障碍患者对症状的现实检验能力，强调的是必须性，是患者症状的特点。而DSM-Ⅳ却认为患者可以在病程的某些时间内对症状的不合理性和过分性不认识，这样诊断的范围就可能扩大。在临床实践中，的确有约5%的强迫障碍患者自起病就不认为自己行为和思维不合理，也不要求治疗，称之为自知力不良型强迫障碍，这是在DSM-Ⅳ的诊断中单独提出的。对这种类型需谨慎鉴别诊断，如与精神分裂症、抑郁症、器质性疾病等鉴别，也应与由多种抗精神病药所引起的强迫症状相鉴别。DSM-5在自知力方面做了标注，囊括了自知力不良的部分患者和有精神病性症状的患者，对认知和自知力的评级更为详细。

（二）鉴别诊断

1.抑郁障碍

抑郁障碍患者可以出现强迫症状，而强迫障碍患者也可以有抑郁体验。应从发病过程分析，区别原发和继发的关系。抑郁症患者的强迫症状可以随抑郁情绪的消失而消除，而强迫障碍患者的抑郁情绪也可以因强迫症状的减轻而好转。如抑郁症的临床症状在整个病程中占主要地位，应诊断为抑郁症。抑郁症状和强迫症状均达到临床诊断标准，应做出两种诊断。

2.广泛焦虑障碍

广泛性焦虑障碍患者主要表现为对日常生活中的事件过分担心。焦虑障碍易与强迫障碍混淆，因为强迫障碍患者往往伴有不同程度的焦虑，鉴别的关键是这种担心、焦虑、紧张的体验是否具有强迫观念的性质。广泛性焦虑障碍的内容大多数不固定，主诉担心的内容比较强烈，而患者较少有强迫障碍患者的自我抵抗、强烈摆脱等特点，结合广泛性焦虑障碍的其他特征，如自主神经系统症状和运动行为方面的特征可以鉴别。

3.躯体形式障碍

躯体形式障碍的表现主要是诸多躯体的不适感觉和个人主观的关注；而强迫障碍的症状不仅仅限于躯体症状。

4.疑病障碍

疑病症患者在对自己躯体某个部位或器官的不适感做出错误解释的基础上，反复认为自己患了某种严重疾病，并对此深信不疑。患者会四处求医，并作各项检查，以寻找自己患病的依据。即使检查结果正常，患者仍可以找到各种理由，否认检查结果的准确性。多数患者并无自我抵抗，并不认为这种疑病的观念是没有必要的，所以不构成强迫观念的核心症状。

5.精神分裂症

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