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五临床评估（第15页）

对症状后果恐惧心理严重的患者对暴露疗法的效果较差，对症状自知力差的患者效果也差。这类患者应该首先进行认知心理治疗，改变患者对症状的认识，增加患者的合作性，然后再进行暴露疗法。

12.共患疾病

共患疾病具有轴Ⅰ诊断的患者对行为疗法效果欠佳，但是药物治疗能够起很大的作用。伴有重症抑郁和广泛性焦虑的患者尤其对暴露疗法效果不好，应当把SRIs作为首选。而伴有抑郁症者，应着重治疗抑郁症；伴有精神分裂类型的症状，需要使用抗精神病药；如继发于器质性疾病者，则要治疗其原发疾病，只有这样才能根治。一般在对轴Ⅰ疾病进行治疗有所缓解后再进行心理治疗。对合并有轴Ⅱ疾病如人格障碍的患者建议要同时开展心理和药物治疗，单一治疗很难取得效果。

13.既往治疗历史

以往经过足够疗程和剂量的SRI治疗，如果效果不好，对其他SRIs和合并治疗的效果预计也不会特别好。所以对已经接受药物治疗的患者最好选择ERP治疗。对于以往曾接受过ERP治疗的患者，如果疗效不好应该讨论一下治疗失败的原因，如疗程是否充分、暴露治疗的手段是否恰当等。如果患者对以上治疗效果都非常不好，可以进行支持性的心理治疗如自助小组活动等。

14.强迫障碍的亚型

有人将强迫障碍分为三个亚型：①以强迫重复及计数等强迫行为为特点。②强迫症状伴有明显的焦虑症状，强迫症状主要由污染观念及洗涤、检查的强迫行为组成。③纯强迫观念型，包括大量的攻击、性和宗教的强迫观念。有资料表明三个强迫症状亚型与药物或行为治疗结果有关。1型患者行为治疗效果好，3型患者药物治疗效果好、行为治疗效果较差，2型患者行为治疗困难，药物治疗效果也不及其他两个类型。

总之，在决定治疗的时候，需要事先进行大量的信息收集和仔细的各方面的评价，包括对强迫行为和观念详细分析，询问对问题的认知、仪式行为、回避行为、情绪和生理等各个方面。对每个问题的发生、发展过程，包括素质、促发因素和维持症状的因素等要深入了解，确定干预的具体目标，了解既往治疗历史的各种缺陷和强度等，可以让患者邀请亲近的人加入，鼓励他们对治疗的提问等。然后根据我们的经验和临床资料给予患者必要的知识和理论体系的支持，并共同决定治疗。

七、难治性强迫障碍

尽管5-羟色胺再摄取抑制剂（SRIs）的应用能使40%～60%的强迫障碍患者症状得到改善，但仍有30%～40%的患者较难治疗。目前对难治性强迫障碍并无统一的定义，对其描述主要从药物的反应效果来进行，通常认可的说法是指经2种足够剂量的SRIs足疗程治疗后无效的强迫障碍。也有难治性强迫障碍的定义为至少经过3种足够剂量SRIs（其中1种为氯米帕明）治疗，联合至少2种第二代抗精神病药物作为增效剂，同时给予行为治疗3个月后仍无效。足够疗程指服药至少3个月，无效指经治疗后Yale-Brown强迫量表评分（Y-BOCS）下降率

难治性强迫障碍的特点：对于SSRIs治疗不理想或无效的难治性强迫障碍可能是强迫障碍的一个亚型。难治性强迫障碍一般症状严重，自知力差，慢性病程，较多合并双相情感障碍、进食障碍、抑郁、酒或药物滥用及精神分裂症；治疗效果佳的强迫障碍一般有较高的抽动症家族史，多合并冲动控制障碍。

难治性案例并无特效治疗，更多的是要做好仔细的评估，找到可能影响治疗的因素，以及在治疗的流程上要严格进行。

难治性病例应该评估与躯体疾病和精神疾病共病的状况（如甲状腺功能低下、甲状腺功能亢进、隐蔽的物质滥用、双相障碍），这类情况可能会影响治疗效果。

八、特殊人群的治疗

（一）强迫障碍患者孕期的治疗

对于想要妊娠和正在孕期的患者，应该考虑单一CBT治疗。在妊娠决定开始或终止精神药物治疗需要做完全信息的风险-受益评估。当胎儿、婴儿和母亲发生危险时，需要评估药物治疗是否要开始或终止，因为母亲的健康将影响妊娠预后和产后婴儿的看护。

在这种情况下，有人提出整合和权衡决定要素的模式。由于强迫障碍患者常常十分焦虑、感到怀疑和因要求完美或需要确定而痛苦，因此帮助患者及其亲属达成知情决定可能需要几次会谈，记录提供的信息和临床合理选择治疗方法是可取的。

据报告在已妊娠的强迫障碍妇女中有13%～39%出现强迫障碍症状。妊娠前存在的强迫障碍的严重程度不受妊娠的影响，但有报告强迫障碍患者在妊娠期症状有8%～17%恶化和14%改善。

有关整个妊娠期使用TCAs或SSRIs的长期影响的资料很有限，资料也有互相矛盾的地方。所以需要医生和患者，亲属一同商议和应对。在妊娠头3个月暴露于SRIs的新生儿可能出现新生儿行为综合征，包括中枢神经系统、运动、呼吸以及胃肠道症状。虽然要保证监测暴露于药物的新生儿，但行为综合征通常是轻度的，并且可以使用支持性照料而得到控制，一般在出生2周内消失。

（二）强迫障碍患者哺乳期的治疗

关于在哺乳期母亲摄入SRIs对婴儿的影响的现有资料来看非常有限，并且药物暴露的长期不良影响尚无报告，并缺乏大样本对照试验或观察研究，对此应予适当注意。建议告知哺乳的母亲其婴儿可能暴露于母体的药物。最好的可以避免的方式是不哺乳，这样可以专心开始患者的治疗。

（三）老年强迫障碍患者的治疗

SSRIs药物是老年期强迫障碍患者治疗的一线药物。因为其特殊的身体状况，医生要调整药物的剂量和注意药物的选择。比如有帕金森症的老年患者，SSRIs药物会恶化其运动不能和临床症状。另外，药物的选择还要结合患者以前的用药情况和药物的不良反应。在用药剂量方面，要考虑与患者肝肾功能相关的药物动力学因素。肝肾功能和患者年龄有关，影响着血浆中药物浓度。由于老年患者更为可能正在服用治疗躯体病的药物，因此，医生在处方药物时通常更加必须考虑这些患者潜在的药代学与药动学的药物相互作用。

（四）儿童青少年强迫障碍患者的治疗

对于儿童与青少年，通常应该以CBT治疗或心理治疗和SRI的联合疗法。药物说明书黑框警告，SSRIs药物在治疗的第一个月，有增加共病重度抑郁障碍和其他精神障碍的儿童青少年及年轻患者自杀的风险。所以应该监测患者的症状恶化情况、自杀倾向和不寻常的行为改变。使用黑框警告的药物时，对患者应该有更多的关怀照料，记录药物的评估和随访也很重要。不过，应用SRIs治疗患强迫障碍或重度抑郁症的儿童和青少年可能是必要的，并且在有临床适应证时不应回避使用。

目前很多药物还没有被FDA批准用于儿童强迫性障碍的治疗。氟伏沙明、舍曲林、氯米帕明被美国和中国的药物食物监督管理局批准用于治疗儿童强迫障碍。

儿童青少年患者进行SSRIs与包括家庭或照顾者在内认知行为治疗。儿童和青少年患者开始使用SSRIs治疗时应该经常仔细的监测和适当规律地进行复诊。这些必须经过患者、他或她的家人或者照顾者以及医疗专业人员的同意，并记录在案。初始药物剂量应该从小剂量开始，特别是在年龄比较小的儿童里。第一周时可以考虑给予正常初始剂量的一半或四分之一。加量应缓慢并且要考虑到治疗反应的延迟（长达12周）以及患者的年龄。儿童和青少年患者的最高剂量建议不要超过推荐的高限。在儿童和青少年强迫障碍患者药物减停过程中应该继续心理治疗，因为心理治疗可能会降低复发的风险。儿童和青少年患者的常规治疗中不应该单独使用抗精神病药治疗，但是可以考虑作为增效策略。

九、康复和预后

总体而言，强迫障碍的病程可能是持续的或者是波动性。在整个病程中症状类型可以发生变化，有时则比较单一。病情可能会在几年内波动，也可能会在稳定数年后出现，也可能会自然消失。强迫障碍的慢性化病程以及它的高患病率，这也是世界卫生组织定义它为疾病所致残疾的前十位原因之一。

大多数病例起病缓慢，无明显诱因。就诊时病程往往已达数年之久。54%～61%的病例逐渐发展；24%～33%的病例呈波动病程；11%～14%的病例有完全缓解的间歇期。所以，一般认为强迫障碍是一种慢性疾病，常有中度及重度社会功能障碍，及时诊治和使用心理、药物治疗可使本病预后改善。但是由于本病本身的一些特点，通常患者就诊年龄平均超过发病年龄10年，导致病程迁延，所以强迫障碍是神经症中相对比较严重、比较难治的精神障碍之一。

预后与下列因素有关：发病年龄越早预后越差；存在并发症预示有差的治疗反应和高的复发率；有家族史的预后较差；病程长，反复住院者预后较差。一些早发性强迫障碍患者的病程研究表明，患者最严重的适应困难是社会融合，培养年龄相适应的独立性和人际关系的发展较困难。早期开始治疗和持续治疗都存在更好的预后。因此，强迫障碍早期诊断很重要，适当治疗可改善预后，减轻患者症状。

一个长期结局的meta分析结果表明，儿童强迫障碍患者追踪结束时仍有41%的患者完全符合强迫障碍的诊断，19%为亚临床状态。发病年龄早、病程较长、反复住院预示较差的预后。Bloch也有研究表明儿童期若存在抽动症、敌对反抗行为障碍、收藏症状、女性性别、强迫障碍的严重性逐渐增加等因素预示成年时仍存在强迫障碍症状。不过，与预后关系更为密切的因素是儿童在家庭、学校和社会环境中功能水平以及生活质量。

（崔玉华闫俊）

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