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五临床评估（第12页）

强迫障碍的治疗过程往往比较长，完全缓解可能会出现，但不会迅速发生。并且每个患者的症状、疾病的自我认知、能接受的治疗条件都不尽相同，因此需要根据患者的个体情况来决定相应的治疗方案，应根据患者情况使用最小有效剂量；在治疗强迫症状的同时进行相关共病的治疗；避免使用可能加剧躯体疾病的药物；同时要考虑所有在使用的药物间相互作用。许多中老年强迫障碍患者合并与代谢综合征相关的疾病，此时的治疗应充分考虑这些相关疾病的治疗，如治疗强迫障碍合并高血压的患者，不仅要考虑降压治疗，还可能要进行降脂、抗凝等治疗，同时从药代和药效学角度考虑这些药物的交互影响和交互作用。从药物代谢的角度看，很多心血管药物均是通过P4503A4酶代谢，而治疗强迫障碍的药物如氟伏沙明是P4503A4酶的强抑制剂，可能影响心血管药物的代谢。高血压患者使用SNRIs可升高血压，且与使用的抗抑郁药物存在剂量相关；或心血管药物导致的不良反应如男性性功能下降可能进一步影响患者的情绪或导致对强迫症状严重程度的误判；因此，从疾病、药理、药效、药物代谢等多方面认真权衡并做出抉择。对儿童、老年、妊娠期妇女的强迫障碍患者，更要因人而异制定个体化的治疗方案。

7.健康教育

提高患者协同治疗的能力，使任何治疗的不利影响最小化，帮助患者培养解决压力源的方案，以及对患者和家属进行相关教育。

（三）药物治疗

药物治疗原则

（1）足量足疗程治疗：每一种SSRIs都有各自的起始剂量、常用有效剂量、最大推荐剂量。一旦开始治疗，则应仔细询问和积极处理药物不良反应。大多数患者在治疗4～6周后不会有显著效果，有些患者甚至到治疗10～12周才有改善。一般建议急性期治疗10～12周，效果好可以进入维持期1～2年。疗效不佳者首先考虑增加药物至最大治疗量；无效者才考虑换药或者选用其他治疗方法。应注意，不宜一种治疗药物短期使用无效而频繁换药。要是考虑减量或是停药的话，一定要逐渐减量。

（2）选择适合的药物：治疗应从首选的药物开始，按照治疗流程，治疗效果不佳的患者逐步进行换药或者联合治疗。每次选择治疗药物前均要进行评估，考虑诊断的正确性、病情的特点和严重程度，共病与其他治疗药物相互作用的情况、依从性、存在的应激因素、药物的不良反应、药物的剂量等。

选择药物应从推荐的一线用药的药物开始，氯米帕明、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和舍曲林是由美国食品和药物管理局（FDA）批准的用以治疗强迫障碍的推荐药理学药剂。如经过一个疗程的治疗无效，应考虑增加药物到最大治疗量，如无效，再考虑进行换药或者联合治疗。选择治疗药物时，应考虑到患者的安全和对某些药物不良反应的耐受性，包括考虑任何相关的食品和药物管理局给予警告的、潜在的药物相互作用、既往治疗效果和当前的共患躯体疾病。对于患者个体来说，可能会对其中一种药物反应好，而对其他反应不好。

最佳剂量的一线药物效果不佳或难以耐受药物不良反应的患者，可以更换另一种一线药物。如果依然无效可以考虑联合治疗。不过，有些患者在首次治疗获益甚微的情况下，在治疗早期增加二线、三线药物的剂量也许有效。抗精神病药单药治疗不作为强迫障碍的常规治疗。

（3）及时处理药物治疗的不良反应，停止治疗需要评估密切监测和及时处理任何可能的药物不良反应。对处于剂量调整期的患者所出现的任何新的症状或状况恶化，均应及时处理。停药需要考虑逐渐停药，同时要观察症状复燃或恶化。停药前要进行全面的评估，并定期随访。

（4）每次治疗前需要再次充分的评估确定患者治疗无效时需要考虑下一步治疗方案，并且治疗方案也需要考虑患者的病情和主观意见。医生还需要注意疾病的继发获益以及因为抑郁情绪而降低治疗愿望的情况。同时需要再次评估以下内容，包括患者的症状特点及严重性、药物依从性、既往不良反应、共病情况、自杀风险、社会心理压力、与家庭和或照顾者的关系以及性格等。

（5）定期随访：开始一种治疗后，随访频率可以从几天到2周，随访频率取决于症状的严重程度、并发症情况、自杀观念、不良反应等等因素。

（四）药物治疗

1.一线药物

舍曲林、氟西汀、氟伏沙明和帕罗西汀是由美国食品和药物监督管理局（FDA，FoodandDrugAdministration）批准的治疗强迫障碍的一线药物，也同样被中国食品和药物监督管理局（CFDA，ChinaFoodandDrugAdministration）批准使用。SSRIs耐受性更好，所以一般推荐首选。尽管所有的SSRIs显示出相近效果，但针对单独个体，可能其中一种药物效果好，而其他药物效果不好，并且每个药物的耐受性不同。

SSRIs治疗强迫障碍的有效率为65%～70%，但症状仅改善30%～60%。一般说来这类药物的抗胆碱能不良反应较小，其治疗日剂量较用于治疗抑郁障碍时为高。SSRIs的风险：惊厥（高剂量SSRIs为0.1%～0.5%，比氯米帕明的2%低），心脏不良反应和认知功能的损害也比较低。性功能损害方面，所有的SSRIs均存在，还有乏力、失眠、恶心等。

研究表明高剂量（如氟西汀60mg，舍曲林200mg）可以产生更好的抗强迫效果。一些对照研究也证实了氟西汀高至80mg的疗效和耐受性。但是一般还是应该使用中等剂量，只有在治疗一段时间后方可逐渐增加至最大剂量。临床医生增加剂量的原则应该重视疗效、不良反应之间的平衡，目标是患者能耐受的治疗剂量下，给予患者最合适的治疗。专家一般建议，以平均剂量水平持续治疗4～8周，如果还是没有什么改善，可以加到批准的最大剂量。在部分出现改善的病例建议在逐渐加量之前可以继续等待5～9周观察疗效。当加到最大剂量的时候，最好维持治疗至少3个月（有的需要更长的时间）。

目前因为药物间对比的研究还不充分，很难说明各个药物的优势和差异性。所以在治疗的时候，可以从不同的药物不良反应上对患者进行选择。如涉及不同药物之间的相互作用，氟西汀、帕罗西汀能抑制代谢三环类抗抑郁药、抗精神病药物、抗心律失常药物，以及需要经过肝P450酶CYP2D6代谢的药物。而氟伏沙明同时抑制CYP1A2、CYP3A4，这两个酶主要是清除华法林、三环类药物、苯二氮

类药物，以及某些抗心律失常药物。西酞普兰、艾司西酞普兰与肝酶的作用比较小。氟西汀的半衰期长并且停药反应比较少，适用于常忘记服药的患者。对于性功能的影响应该事先进行评估。如果引起性功能障碍，应该降低药物剂量，或定期停药（停止治疗后患者可以康复），也可以考虑服用相关的对症药物。

SSRIs的早期不良反应（如恶心、躁动）可以通过最开始几周的缓慢加大剂量来减少。而持续时间比较长的不良反应（如睡眠障碍、头痛）也和剂量有关，需要监测剂量-反应关系。

中等程度的抑郁不会干扰抗强迫的效应。一般因为SSRIs对5-羟色胺的选择性，它对伴有或者不伴有抑郁的病例的疗效没有明显的差异。另外强迫障碍通常也会伴有双相情感障碍，有时高达30%的共病存在，医生也面临着用药转躁的风险。因为SSRIs的转躁风险低于其他药物，目前研究数量和证据也比其他药物要多，所以推荐优先使用SSRIs。

2.二线药物

氯米帕明也是CFDA批准的治疗强迫障碍的药物。安慰剂对照的荟萃研究中，氯米帕明比SSRIs更有效，但头对头研究中氯米帕明与SSRIs之间无显著性差异。出于安全性的考虑（惊厥、心脏不良反应、认知损害、抗胆碱能不良反应、药物相互作用以及过量致死性），通常要经过一种或者两种SSRIs药物治疗后才使用氯米帕明。一般氯米帕明首次治疗剂量可以从25mg睡前服开始，以后逐日增加25mg，一周内日剂量达150mg，可分2～3次服。而对抗胆碱能不良反应明显的患者，治疗日剂量可稳定在150～200mg左右。对氯米帕明的不良反应能耐受者，治疗日剂量可增加到250mg。一般在达到治疗剂量2～3周后开始显现疗效。在达到最高剂量之后3～4周仍无效果者，可考虑改用或合用其他药物。有的患者显效较慢，直到治疗开始后8～12周才达到最大效果。氯米帕明常见的不良反应有：口干、震颤、镇静、恶心、便秘、排尿困难和男性射精不能。日剂量达250mg以上的少数患者，可引起全身抽搐发作。此时宜减低剂量或加用抗抽搐药物，以预防抽搐发作。文献表明氯米帕明治疗强迫障碍的有效剂量为每日150～250mg，症状明显改善至少需6～8周，治疗的有效率为70%。氯米帕明对以强迫观念为主、血小板5-HT含量显著升高的患者，疗效较好；对以强迫行为为主、血小板5-HT含量升高不明显的患者，疗效较差。对于那些40岁以上的患者，要在排除异常脑电图和闭角性青光眼等眼科疾病后使用本药。

尚未获得FDA和CFDA的适应证批准，但是有RCT研究等高质量证据支持的治疗药物有西酞普兰、艾司西酞普兰（10～20mgd）。小量的研究提示换用文拉法辛（剂量为225～350mgd，涉及超量使用需慎重）和米氮平有效。文拉法辛在低剂量的时候主要是5-HT的作用，而高剂量的时候兼有5-HT和NE的双重作用。米氮平的机制可能是5-HT细胞的快速点燃机制，不受受体的延迟限制。

其他的抗抑郁的文献不足，还不能确定疗效（表16-1）。

表16-1SSRIs治疗强迫障碍的剂量

3.联合用药治疗方案

强迫障碍患者主张单一用药原则，当足量足疗程的单药治疗方案效果不好时，可以考虑联合用药治疗方案。

抗精神病药单药治疗不作为强迫障碍的常规治。SSRIs联合抗精神病药物可以增加疗效。报告有效率为40%～55%。常用的有氟哌啶醇、利培酮（0.5～6mgd）、喹硫平（150～450mgd）、奥氮平（5～10mgd），阿立哌唑（5～20mgd）。疗程应达到4～6周。特别是对伴有抽动障碍及有冲动障碍或分裂样人格障碍的患者尤为适用。齐拉西酮研究样本量少，还需要扩大样本量来进一步验证。

氯米帕明作为SSRIs的联合用药，从目前文献证据和抗精神病药联合SSRIs的方案相比，疗效和上有优势，但是安全性有劣势，所以一般放在抗精神病药的联合方案后推荐。由于SSRIs能升高氯米帕明血药浓度达2倍以上，而血药浓度的升高可引起谵妄、癫痫发作或心脏传导阻滞，故当SSRIs联合氯米帕明时，氯米帕明剂量要小。因为氟西汀、氟伏沙明和帕罗西汀对肝P450酶影响比较明显，故容易引起氯米帕明血药浓度的升高，少数病例氯米帕明的血药浓度可突然急剧升高，引起“5-羟色胺综合征（serotoninsyndrome）”，出现高热、意识模糊、大汗、抽搐等严重症状。因此，开始用药剂量宜小，加药不宜太快，并注意临床观察。一旦出现严重反应，宜立即停药，给予降温、输液、控制抽搐发作等对症处理和营养支持疗法。舍曲林和西酞普兰、艾司西酞普兰的药物相互作用轻微，故联合氯米帕明较安全。这些药物联合应用可能仅在难治的部分患者中使用。

苯二氮

类药物也被用于SSRIs的联合用药治疗，但也有研究认为氯硝西泮作为增效剂对强迫症状的治疗效果尚没有定论，可能只是改善了焦虑。

丁螺环酮、普萘洛尔（7.5mg）、利鲁唑（50mg）也可作为SSRIs的联合用药，但是证据都欠充分。

其他药物治疗：锂盐、抗癫痫药（托吡酯等）、单胺氧化酶抑制剂、圣约翰草、曲马多在难治性患者中可能会有用，但尚无充足证据。

（五）心理治疗

强迫障碍的心理治疗也有很多方法可以采用，但是拘泥于治疗当地的水平，可以采取的方法不同。

1.认知行为疗法

强迫障碍一线的心理治疗。有个人或团体的认知行为疗法（CBT），主要包括暴露和反应预防。治疗性会谈的次数、时间长短均未确定。理想的CBT每周一次，每次90～120分钟，总共13～20次。如果治疗有效，维持治疗3～6个月。较严重的患者可能需要更长时间和或较多次数的会谈。接受个体CBT治疗的患者改善更多，可能因为治疗个体化的原因。强迫障碍的治疗原理包括：认识评价模型、识别闯入性想法、认知重构策略等。认知行为治疗师首先让患者了解到他们对强迫症状的重要性的错误评价是引起闯入性思维重复出现的最根本原因，让患者将闯入性思维正常化，再使用认知重构策略来挑战患者对强迫的重要性的错误解释，让强迫意识流自然通过意识层面，而不加控制就会对强迫症状有显著改善。国外有研究报道，认知行为疗法能有效改善强迫障碍患者的强迫症状，并且能降低患者的抑郁情绪。

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